Справжня поліцитемія
Справжня поліцитемія (СП) (еритремія, хвороба Вакеза) — це хронічний гемобластоз, що походить із ушкодженої клітини — попередниці мієлопоезу, здатної до необмеженого диференціювання по 4 паростках, переважно еритроїдному.
Епідеміологія. Захворювання діагностується у 0,5-1,5 випадків на 100 тис. населення. Хворіють, головним чином, особи, старші
за 60 років, переважно чоловіки, проте зустрічаються випадки СП у молодих людей 25-30 років.
Патогенез. Клональна природа мієлоїдної проліферації при СП доведена дослідженням 5-6-ФД у хворих мулаток, гетерозігот-них за цим ферментом (існують А- і В-типи ферменту). В еритроцитах, гранулоцитах та тромбоцитах виявлений лише один тип із цих ферментів, тоді як у фібробластах шкіри, кісткового мозку — обидва типи цього ферменту.
Специфічних цитогенетичних аномалій при СП не виявлено. Зустрічаються спорадичні хромосомні аберації в мієлоїдних клітинах, але їх присутність не є негативною прогностичною ознакою.
Характерними патологоанатомічними змінами при СП є переповнення всіх органів і тканин кров'ю, тромби в судинах. У ерит-ремічній стадії в кістковому мозку спостерігається тотальна гіперплазія трьох паростків із повним витісненням жиру, але можуть бути такі варіанти, як гіперплазія тільки еритроїдного та мегакарі-оцитарного паростків, гіперплазія еритроїдного та гранулоцитар-ного паростків або гіперплазія переважно еритроцитарного паростка. Селезінка переповнена кров'ю з вогнищами інфарктів різних строків давності, мають місце помірні чи значні ознаки мієлоїдної метаплазії із локалізацією в синусах.
В анемічній стадії захворювання спостерігається посилена мієлоїдна метаплазія селезінки, печінки та гепатоспленомегалія. Кістковий мозок здебільшого фіброзований, при цьому мієлоїдна тканина може бути як гіперплазована, так і редукована, зростає кількість морфологічно змінених судин. Відбувається неефективний еритропоез.
Тривалість життя еритроцитів і тромбоцитів скорочується пропорційно до збільшення селезінки.
Клінічна картина. Захворювання починається поступово, й першими ознаками його можуть бути почервоніння шкіри обличчя та рук, слабкість, важкість у голові, тривалі кровотечі з ясен після екстрації зубів.
Wasserman та Gilbert у 1966 р. поділили симптоми клінічного перебігу СП на три стадії.
Для І стадії характерна плетора. В аналізі крові — помірний еритроцитоз. При гістологічному дослідженні кісткового мозку виявляються ознаки панмієлозу, в окремих випадках картина трепану може бути нормальною. Ця початкова стадія малосимптомна, тому діагностувати СП у цей період складно. Проте тромботичні ускладнення в І стадії СП уже спостерігаються.
II А-стадія СП — це еритремічний, або період розгорнутих проявів захворювання з характерною метаплазією селезінки. Ця стадія може тривати 10-15 та більше років. У цей період захворювання хворих уже непокоїть слабкість, пітливість, свербіння шкіри після миття, прояви еритромелалгії (гострий біль та почервоніння кінчиків пальців). При об'єктивному обстеженні виявляється почервоніння з цианотичним відтінком шкіри, особливо обличчя та кінцівок, слизових оболонок, ін'єкція склер. Сплено- та гепатомегалія. Тромбо-геморагічні ускладнення виникають частіше, ніж на І стадії захворювання. В аналізі крові — еритроцитоз, вміст гемоглобіну перевищує норму, тромбоцитоз, лейкоцити в межах норми або дещо більше, в лейкограмі нейтрофільоз зі збільшеним відсотком паличкоядерних клітин та базофілів. У кістковому мозку — тотальна трьохпаросткова гіперплазія зі значним мегакаріоцитозом. При гістологічному дослідженні кісткового мозку спостерігається повне витіснення жирового кісткового мозку гіперплазованою гемопоетичною тканиною з високим вмістом мегакаріоцитів. Фіброз майже у всіх випадках відсутній, можливий ретикуліновий та вогнищевий, колагеновий мієлофіброз.
II В-стадія характеризується тими ж клінічними симптомами, що й І стадія, але значно вираженішими. Ця стадія еритремічна, але вже з мієлоїдною метаплазією селезінки. Спостерігається виснаження хворого, втрата маси тіла, частішають тромботичні та геморагічні ускладнення. В периферичній крові виявляється підвищений вміст гемоглобіну (до 200-220 г/л), еритроцитоз, тромбоцитоз та лейкоцитоз до 15-20 • 109/л зі зрушенням у формулі до мієлоцитів, з'являються поодинокі еритрокаріоцити. Вміст лужної фосфатази в нейтрофілах підвищений. При цитологічному дослідженні кісткового мозку, як і в II А-стадії, виявляється пан-мієлоз, але вже з перевагою гіперплазованого гранулоцитарного паростка. В трепанаті спостерігається ретикуліновий та вогнищевий колагеновий мієлофіброз.
III стадія СП — анемічна. У периферичній крові виявляється зниження кількості еритроцитів та вмісту гемоглобіну, тромбоци-то- та лейкопенія. У збільшених селезінці та печінні відбувається мієлоїдна метаплазія. У кістковому мозку виражений мієлофіброз, вогнищевий мієлопоез почасти збережений.
Діагноз СП встановлюється на підставі даних цитологічного та гістологічного дослідження кісткового мозку з урахуванням змін у периферичній крові та клінічного обстеження. Виявлення в периферичній крові понад 170 r/л гемоглобіну та еритроцитів 6,0 • 109/л у чоловіків і 150 г/л гемоглобіну та еритроцитів 5,5 • 109/л у жінок має бути поштовхом для подальшого обстеження пацієнта з метою диференціювання СП та симптоматичного еритроцитозу.
Стандартні критерії діагностики СП, запропоновані Polycythemia Vers Study Group (PVSG):
Категорія A.
А.1. Збільшення маси циркулюючих еритроцитів: для чоловіків
— більше 36 мл/кг, для жінок — понад 32 мл/кг.
А.2. Нормальне насичення артеріальної крові киснем (більше 92%).
A. З. Спленомегалія. Категорія В.
B. 1. Лейкоцитоз понад 12- 109/л (за відсутності інфекції та інтоксикації).
8.2. Тромбоцитоз більше 400 • 109/л (за відсутності кровотечі).
8.3. Підвищення вмісту лужної фосфатази нейтрофілів (за відсутності інфекції та інтоксикації).
8.4. Підвищення ненасиченої вітамін ВІ2-зв'язуючої здатності сироватки крові (понад 220 пг/мл).
Існування двох позитивних ознак категорії А та В або всіх трьох ознак категорії А підтверджує діагноз СП.
Диференційний діагноз слід проводити між СП та вторинними абсолютними еритроцитозами.
Вторинні еритроцитози можуть виникати при генералізованій тканинній гіпоксії — хронічні обструктивні захворювання легенів, вроджені "сині" пороки серця, артеріовенозні співустя, ожиріння
— синдром Піквіка, надмірне паління (карбоксигемоглобінемія), гемоглобінопатії з підвищеним спорідненням до кисню, дефіцит 2,3-дифосфоглицерату в еритроцитах.
При пухлинах — гіпернефроїдний рак нирок, гемангіобласто-ма мозочка, гепатома, міома матки, пухлини (або гіперплазії) коркового та мозкового шарів наднирників, аденома та киста гипофі-зу, маскулінізуючі пухлини яєчників.
При локальній ішемії нирок — кисти нирок (солітарні, множинні), гідронефроз, стеноз ниркової артерії, відторгнення ниркового трансплантату.
Лікування СП включає механічне видалення надмірної кількості еритроцитів на перших стадіях захворювання. Подальший розвиток мієлоїдної метаплазії зумовлює необхідність використання цитостатичних засобів (мієлосан, гідроксисечовина).
Крововидалення — ефективний метод терапії, використовуючи котрий можна досягти нормалізації рівня гематокриту < 0,45%. За умови проведення надалі підтримуючої терапії кровопусканнями або препаратами а-2в-інтерферону — по 3 млн. МО підшкірно тричі на тиждень.
Крововидалення здійснюють на фоні застосування антикоагулянтів — гепарин 5 тис. од. підшкірно в передню черевну стінку. Обов'язковим є проведення гемодилюції сольовими розчинами або низькомолекулярними декстранами, котрі поліпшують мікроциркуляцію. Для попередження тромботичних ускладнень призначають дезагрега-ційні засоби — трентал, курантил, тіклід, аспірин.
У другій А, В-стадії використовують цитостатичні препарати — мієлосан по 2-6 мг на добу протягом 4-6 тижнів. Короткі курси лікування зумовлені вираженим мієлосупресивним впливом препарату. Гідроксисечовина призначається по 1,0-1,5 г на добу. Особливо ефективний цей препарат при лікуванні хворих із гіпертромбоцитозом. При досягненні клініко-гематологічної компенсації (стабілізації кількості тромбоцитів) підтримуючу терапію доцільно проводити препаратами а-2в-інтерферону, застосування якого запобігає розвиненню мієлофіброзу.
У III стадії захворювання проводиться, в основному, симптоматична терапія.
Прогноз. Вчасне застосування адекватної терапії нині сприяє виживанню хворих до 10-20 років при достатньо високій якості життя.
⇐Ідіопатичний мієлофіброз || Оглавление || Хронічні лімфопроліферативні захворювання. Хронічна лімфоїдна лейкемія⇒