Практический подход к диагностике тромбоза глубоких вен
В последнее десятилетие мы провели ряд исследований для оценки неинвазивных методов диагностики венозного тромбоза. В первом из них оценивали комбинированное использование импедансной плетизмографии и теста с меченым фибриногеном [Hull et al., 1977]. С этой целью больных с подозрением на тромбоз глубоких вен обследовали в день поступления и затем ежедневно на протяжении еще 3 дней методами ИПГ, а также сканирования ноги после введения 1251-фибриногена. Всем пациентам проводили билатеральную флебографию — на 3-й день или раньше, если неинвазивные методы давали положительные результаты. Такой комбинированный подход был высокочувствителен и специфичен при диагностике тромбоза глубоких вен. В последующей работе мы показали, что ведение больных с отрицательными результатами ИПГ и сканирования без назначения антикоагулянтов не представляло для них никакой опасности [Hull et al.) 1981c].
На основе вышеизложенного предлагается следующий подход к диагностике впервые заподозренного на основании клинических симптомов тромбоза глубоких вен ( рис. 15). В день поступления следует провести импедансную плетизмографию. Положительный результат в отсутствие причин, способных обусловить получение ложноположительных результатов, позволяет поставить диагноз тромбоза глубоких вен. Если же у данного пациента по тем или иным причинам при ИПГ могут быть получены ложноположительные результаты, то для подтверждения диагноза тромбоза глубоких вен следует провести восходящую флебографию.
При отрицательном результате исходной ИПГ врач может повторить это обследование через некоторое время для выявления распространенного тромбоза вен голени или же ввести больному 1251-фибриноген и выполнить сканирование. Первый вариант, а именно повторное обследование методом ИПГ, вполне безопасен, о чем говорят данные многих клинических центров. Серийную ИПГ необходимо проводить на следующие сутки после первого обследования, а затем на 3-й и 5-е сутки. Если у пациента сохраняются симптомы, которые нельзя объяснить альтернативной причиной, ИПГ следует повторить на 7-е и 10-е сутки. Второй вариант — проведение дополнительно к импедансной плетизмографии сканирования ноги после введения 1251-фибриногена — в настоящее время является наиболее изученным диагностическим подходом.
Больных с тромбозом глубоких вен необходимо повторно обследовать методом ИПГ при выписке, а затем каждые 3 мес до полной нормализации результатов ИПГ. Результаты этих исследований служат ценным ориентиром при диагностике острого рецидива тромбоза глубоких вен. По нашим наблюдениям, после перенесенного тромбоза глубоких вен показатели ИПГ нормализовались спустя 3 нед у 30% пациентов, спустя 3 мес — у 50% и через 6 мес —у 70%.
15. Практический подход к неинвазивной диагностике впервые заподозренного тромбоза глубоких вен с использованием метода импе-дансной плетизмографии. Выявление патологии с помощью импедансной плетизмографии при отсутствии состояний, вызывающих ложноположи-тельные результаты, является показанием к проведению соответствующего лечения.
При невозможности провести импедансную плетизмографию всех больных с подозрением на венозный тромбоз необходимо обследовать методом флебографии или ультразвуковой потокометрии. В руках опытного специалиста ультразвуковая диагностика, очевидно, может быть использована наравне с импе-дансной плетизмографией. При этом рекомендуется следовать диагностическому алгоритму, описанному для импедансной плетизмографии.
Экономическая эффективность такого диагностического подхода весьма высока, поскольку нет нужды госпитализировать больных и назначать им антикоагулянты во время повторных обследований методом ИПГ или при постановке тестов с меченым фибриногеном. Отрицательные результаты ИПГ и сканирования практически исключают диагноз тромбоза глубоких вен у пациентов с симптомами тромбоза и делают ненужными дальнейшее обследование или лечение.
⇐Диагностика с помощью объективных методов || Оглавление || Рецедивы тромбоза глубоких вен⇒