Типы гемолитической анемии
Различают два основных механизма: один состоит в выработке антител, другой связан с генетически детерминированными биохимическими аномалиями эритроцитов.
Гемолиз, обусловленный выработкой антител
И здесь можно различить два основных механизма. Чаще встречающийся аутоиммунный гемолиз возникает при выработке антител к нормальным эритроцитам. Эти антитела могут быть обнаружены в сыворотке больного с помощью тестов in vitro с нормальными эритроцитами без добавления лекарственного препарата. В серологическом отношении эта ситуация сходна с той, которая наблюдается при идиопатической аутоиммунной гемолитической анемии. Другое, более редкое состояние — иммунный гемолиз — возникает при выработке антител к лекарственному препарату. Вследствие этого такие антитела не могут быть выявлены in vitro в отсутствие соответствующего лекарственного вещества: так, при наличии лекарственного препарата непрямая проба Кумбса положительна, а в отсутствие — отрицательна. Эти антитела относятся к классу IgG или IgM и обычно связывают комплемент.
Аутоиммунный гемолиз. Самой частой причиной его является метилдофа. Обычно симптомы анемии развиваются не раньше чем через 3 мес после начала приема препарата и в тех случаях, когда доза превышает 2 г/сут. Проба Кумбса бывает положительной примерно у 15% больных, принимающих ме-тилдофа, анемия возникает только приблизительно у 1%. Проба остается положительной в течение нескольких недель или месяцев после прекращения приема препарата. Примерно у 15% больных обнаруживается антинуклеарный фактор. Выявляемые антитела относятся к классу IgG.
Клинические проявления сходны с наблюдаемыми при идиопатической аутоиммунной гемолитической анемии. Тяжесть анемии варьируется. Прогноз в большинстве случаев благоприятный, и анемия постепенно исчезает при отмене вызвавшего ее препарата или назначении стероидов.
По-видимому, неудивительно, что препарат леводопа сам по себе или в комбинации с ингибитором декарбоксилазы также может вызвать гемолитическую анемию этого типа. Прямая проба Кумбса положительна у 10% больных, принимающих леводопа; такие случаи описаны у людей среднего и пожилого возраста, но некоторые из них одновременно принимали и другие препараты для лечения паркинсонизма [Territo et al., 1973; Linds-trom et al., 1977; Bernstein, 1979]. Мефенамо-вая кислота также может вызывать анемии этого типа у людей среднего возраста [Scott et al., 1968; Farid et al., 1971].
Иммунный гемолиз. Это сравнительно редкое состояние, которое иногда возникает у людей среднего и пожилого возраста после приема таких препаратов, как сульфаниламиды, рифампицин, аминазин, бутадион, ПАСК, ибупрофен и хлорпро-памид.
Начало обычно острое с тяжелой анемией, могут также обнаруживаться признаки внутрисосудистого гемолиза — гемо-глобинемия и гемоглобинурия. Как правило, такие больные и раньше принимали эти препараты. Прекращение приема лекарства ведет к быстрому улучшению состояния и нормализации картины крови в течение 2—3 нед.
Анемию этого типа у лиц среднего возраста может вызывать пенициллин [White et al., 1968]. Это заболевание по ряду особенностей отличается от иммунного гемолиза, обусловленного другими лекарственными препаратами. Обычно анемия возникает после повторного введения пенициллина в больших дозах (превышающих 20 млн ЕД/сут). Она развивается постепенно с увеличением числа ретикулоцитов, но без признаков кровотечения. Внутрисосудистый гемолиз не характерен. Прекращение введения препарата приводит к быстрому излечению, но прямая проба Кумбса остается положительной еще на протяжении многих дней. Обусловленная пенициллином гемолитическая анемия несколько иного типа описана Spitzer (1981) у 69-летнего мужчины. У этого больного прямая проба Кумбса была отрицательной, а дефицит Г-6-ФД не выявлялся.
Цефалотин также может быть причиной гемолитической анемии иммунного типа, которая в отличие от вызванной пенициллином возникает при введении нормальных доз препарата, а ее первые признаки обнаруживаются в течение одной недели после начала лечения fGralnick, 1971].
Гемолиз, обусловленный биохимической аномалией эритроцитов
Это самый редкий вид гемолитической анемии, встречающейся у пожилых. Такая анемия развивается в результате действия лекарства на эритроциты, имеющие генетически детерминированную биохимическую аномалию. Чаще всего такой аномалией является дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФД), который встречается чаще всего у негров и уроженцев средиземноморских стран, но изредка обнаруживается и у представителей европеоидной расы. Уровень Г-6-ФД снижается по мере старения не только клеток, но и самого индивидуума.
Ее активность у 80—90-летних существенно ниже, чем у 20—30-летних .[Rogers et al., 1983]. Такое возрастное снижение отчасти может объясняться приемом лекарственных средств.
О гемолитической анемии этого типа следует думать, если в анамнезе имеются сведения о недавно законченном или продолжающемся курсе лекарственной терапии, а проба Кумбса отрицательна. Анемия обычно возникает остро и может сопровождаться признаками внутрисосудистого гемолиза. Реже у больного обнаруживаются признаки хронической анемии. В стадии ремиссии в периферической крови каких-либо биохимических аномалий обнаружить не удается; однако при усилении гемолиза вследствие действия лекарственного препарата или тяжелой острой инфекции, диабетического кето-ацидоза или почечной недостаточности при исследовании эритроцитов выявляют анизоцитоз, полихроматофилию, базофильную пунктацию, сфероцитоз и тельца Гейнца.
К числу лекарств, которые назначают пожилым больным и которые могут вызывать у них анемию данного типа, относятся сульфаниламиды, ацетилсалициловая кислота, фурадонин, ПАСК, пробенецид, хинин, примахин и дифенилсульфон.