Клинические стадии и прогностические характеристики
При миеломной болезни, так же как и при других злокачественных новообразованиях, важно установить степень распространения опухоли и выявить факторы риска. Как определение прогноза, так и точная оценка различных схем лечения зависят от возможности установить стадию заболевания у данного пациента, хотя в отношении миеломы до сих пор нет единого мнения о том, как это лучше всего сделать.
Давно установлено, что для определения срока жизни больных миеломой имеет значение ряд клинических признаков. Так, указывалось, что важнейшей единичной прогностической характеристикой является функция почек, определенное значение имеют и другие факторы, в том числе распространенность остеолиза, выраженность гиперкальциемии и анемии, степень физической активности больного, концентрация и класс пара-протеина, а также количество секретируемых с мочой легких цепей иммуноглобулина.
Данные исследований, посвященных оценке влияния класса иммуноглобулина на прогноз [ALGB, 1975; Shustik et al., 1976], позволяют предполагать, что больные IgA-миеломой живут гораздо меньше больных IgG-миеломой. Срок жизни пациентов с миеломной болезнью короче при наличии у них миеломы Бенс-Джонса, причем этот срок в случае парапро-теина с легкими цепями l-типа составляет только 10 мес против 30 мес при парапротеине к-типа [Shustik et al., 1976]. Такая же взаимосвязь между типами легких цепей и продолжительностью жизни больных характерна для миеломы с парапро-теинами IgG и IgA.
Была сделана попытка реально определить тяжесть опухолевого процесса при миеломной болезни на основании градационной системы, разработанной Durie и Salmon (1975). Они подсчитывали число плазматических клеток у пациентов на основании результатов измерения продукции парапротеина мие-ломными клетками in vitro, а также уровня его синтеза in vivo. Больные были разделены на три группы в соответствии с теми клиническими признаками, которые, по мнению этих исследователей, в наибольшей степени коррелировали с массой опухоли, рассчитанной указанным выше способом. Клинические признаки включали уровень гемоглобина, концентрацию сывороточного кальция, уровень продукции парапротеина (в том числе экскрецию легких цепей), а также степень поражения костной системы (табл. 4 3). Важное значение функции почек в определении прогноза заболевания нашло свое отражение в разделении каждой из трех групп на подгруппы А или Б в зависимости от уровня креатинина сыворотки (выше или ниже 177 мкмоль/л). Использование этой градационной системы при обследовании 2 37 пациентов больницы Св. Варфоломея показало, что среднее время жизни больных с миеломой I, II и III групп составляло соответственно 62, 32 и 6 мес [Woodruff et al., 1979].
Другие авторы создали градационные системы, основываясь только на эмпирических наблюдениях. Merlini и соавт. (1980) на основании наблюдения 173 пациентов от момента постановки диагноза до смерти пришли к выводу, что при IgG-миеломе продолжительность жизни можно прогнозировать исходя из содержания креатинина и кальция сыворотки, а также процентного содержания плазматических клеток в костном мозге. При IgA-миеломе прогностическое значение имеют уровни гемоглобина, кальция и парапротеина сыворотки.
Результаты третьего обследования по проблеме миелом-ной болезни [MRC, 1980с] свидетельствуют, что продолжительность жизни больных определяют три важнейших фактора: уровни гемоглобина и мочевины крови, а также клиническое состояние пациента. Вероятность прожить еще 2 года для больных наилучшей в прогностическом отношении группы (22 % всех больных) составила 7 6 %, а для промежуточной (56 % всех больных) и прогностически неблагополучной (22 % всех больных) — соответственно 50 и 9 %.
Таблица 43. Стадии множественной миеломы Durie и I стадия: Низкая масса клеток миеломы (меньше 0,6-1012 клеток/м2) Критерии: совокупность следующих признаков: гемоглобин выше 100 г/л кальций сыворотки (скорректированное значение) меньше 3 ммоль/л рентгенологические данные: нормальная структура костей или только солитарный очаг уровень продукции М-компонента:
а) IgG менее 50 г/л б) IgA менее 30 г/л в) экскреция легких цепей с мочой менее 4 г/сут
II стадия: Средняя масса клеток миеломы (0,6—1,2* 1012 клеток/м2)
Критерии: промежуточное значение показателей между величинами I и III стадий
III стадия: Высокая масса клеток миеломы (больше 1,2-1012 клеток/м2) Критерии: любой из следующих признаков: гемоглобин ниже 85 г/л кальций сыворотки (скорректированное значение) больше 3 ммоль/л выраженный остеолиз уровень продукции М-компонента:
а) IgG более 70 г/л б) IgA более 50 г/л в) экскреция легких цепей с мочой более 4 г/сут
Подстадии: А или Б в зависимости от отсутствия или наличия почечной недостаточности
Было высказано предположение, что уровень р2-макроглобулина в сыворотке (SB2M) является ценным маркером для определения стадии миеломной болезни [Bataille et al., 19 83] . Обнаружена тесная корреляция между массой клеток миеломы и SB2M, а также между уровнем SB2M и выживаемостью. Так, средняя продолжительность жизни больных с уровнем SB2M ниже 6 мкг/мл составила с момента постановки диагноза 52 мес, а при уровне SB2M выше 6 мкг/мл — только 26 мес. Необходимо подтвердить прогностическую ценность этого простого теста.
Различные методы определения стадии миеломной болезни придают неодинаковое значение различным клиническим и лабораторным признакам, тем не менее ясно, что прогноз наиболее неблагоприятен у больных с почечной недостаточностью и анемией. Прогностически неблагоприятную подгруппу составляют больные с миеломой Бенс-Джонса, по-видимому, вследствие того, что эта опухоль состоит из менее дифференцированных клеток с коротким периодом удвоения. Неблагоприятным признаком считается гипоальбуминемия, по всей вероятности из-за того, что она отражает компенсаторную реакцию на повышенное онкотическое давление и связана с уровнем парапро-теина в сыворотке [МегИш. et а1., 198 0].