Тесты
Удовлетворительны ли сами диагностические тесты? Методы определения гемоглобина дешевы и достаточно точны. Главные проблемы, связанные с использованием этих методов, обусловлены зависимостью получаемых результатов от позы обследуемого. В вертикальном положении тела усиливается ультрафильтрация крови, вода и низкомолекулярные компоненты плазмы покидают венозное русло под влиянием повышенного гидростатического давления в нижних частях тела, что приводит к увеличению концентрации в крови макромолекулярных и клеточных компонентов [Statland et а1., 1973]. Такому процессу частично противодействует противоположное влияние он-котического давления белков и других макромолекул плазмы, из которых несомненно наиболее важен альбумин с его высокой концентрацией и относительно низкой молекулярной массой (64 000). Влияние позы увеличивается при гипоальбуминемии, а уровень альбумина с возрастом снижается, особенно в случае наличия сопутствующего заболевания [Нс^к:тзоп, 1977]. В этих условиях при переходе из горизонтального положения в вертикальное результаты могут возрастать на 20 %, тогда как у лиц с нормальным уровнем альбумина результаты обычно возрастают примерно на. 10 %. Такие эффекты позы наблюдаются в течение 30 мин стояния. При переходе из положения лежа в положение сидя показатели увеличиваются в меньшей степени, чем . при переходе в вертикальное положение. Эти изменения достаточно велики, чтобы перемещать результаты определения уровня гемоглобина у данного индивидуума из области, соответствующей анемии, в область нормы. Например, уровень гемоглобина в 115 г/л, определенный в положении лежа, соответствует анемии. Этот уровень может возрасти до 12 6 г/л при переходе в вертикальное положение; последняя величина соответствует норме. Лучшим решением этой проблемы является стандартизация условий взятия крови, с тем чтобы критерий диагноза анемии применялся к одной определенной позе обследуемого.
Рис. 6. Два нормальных распределения результатов (пунктирные линии), которые вместе дают унимодальное распределение (сплошная линия).
Даже при соблюдении этого условия, используя определение уровня гемоглобина в качестве основного теста для выявления больных анемией, мы будем продолжать сталкиваться со значительными трудностями, которые обусловлены не только неопределенностью критериев. Можно допустить существование ситуации, изображенной на рис. 6, где небольшая часть (на рисунке она составляет 5 % всей популяции) результатов, соответствующих анемии, скрыта в нижнем крае всего распределения. Четкой границы, отделяющей «анемичные» значения от «неанемичных», не существует, однако вероятность того, что любая данная величина гемоглобина соответствует «анемичным» значениям, пропорциональна той части высоты общей кривой распределения, которая приходится на «анемичную» кривую.
Проблема заключается в том, что мы не знаем размера, значений и стандартных отклонений этих двух составляющих кривых, но даже если бы мы их знали, данный метод все еще сохранял бы присущие ему сложности. Нам никогда не удалось бы даже классифицировать тот или иной результат как соответствующий анемии, хотя мы можем рассчитать точную вероятность такого явления, поскольку распространенность анемии в популяции (и, таким образом, относительный размер двух кривых) известна. К сожалению, в настоящее время мы логически находимся в замкнутом круге, ибо не можем установись распространенность анемии без интерпретации результатов определения гемоглобина, а интерпретировать эти результаты не можем без знания распространенности анемии!