Апластическая анемия
В Европе частота АА составляет примерно 6—13 случаев на 1 млн населения в год, но в Азии и Южной Америке этот показатель существенно выше [Bottiger, 1979; Aoki et al., 1980]: По данным одной из парижских клиник, частота АА в 60-е годы составляла 0,9—2,4 на 1000 госпитализированных больных [Bernard, Najean, 1965]; по-видимому, частота этой болезни медленно возрастает. Согласно данному выше определению, АА — гематологический синдром, обусловленный большим числом различных причин, причем все они приводят к снижению числа стволовых кроветворных клеток, а кардинальными морфологическими последствиями действия указанных причин являются панцитопения в крови и жировая атрофия костномозговой ткани. Функциональными свидетельствами сниженной пролиферации клеток костного мозга в большинстве случаев являются ретикулоцитопения, замедленный клиренс железа плазмы и сниженное включение железа в эритроциты.
С точки зрения патофизиологии, апластическая анемия — группа заболеваний, а не нозологическая единица. Клинические и экспериментальные данные свидетельствуют о резком снижении в костном мозге численности популяции нормальных стволовых клеток, приводящем к дефициту созревающей («тран-зиторной») клеточной популяции. При культивировании костного мозга таких больных обнаруживается, что его способность образовывать гранулоцитарные и эритроидные колонии (КОЕ-ГМ и БОЕ-Э) значительно снижена (см. главу 2).
Однако данные опытов на животных свидетельствуют, что мыши могут длительно жить при снижении численности популяции стволовых клеток до 1 % от нормального уровня [Мог-1еу et а1., 1975]. Возможно, в некотрых случаях нарушается также пролиферация или созревание стволовых клеток и их наиболее ранних потомков [БспогПеШ, 1979]. В костном мозге больных АА наблюдаются отчетливые морфологические признаки аномального остаточного кроветворения.
Другая возможность заключается в том, что поврежденное стромальное окружение («окружение, индуцирующее кроветворение») теряет способность поддерживать нормальное кроветворение. Известно, что рентгеновское облучение повреждает синусоидальные сосуды костного мозга, а также стволовые кроветворные клетки; было высказано предположение, что такие же эффекты могут быть вызваны аутоиммунными процессами. Тот факт, что трансплантация костного мозга излечивает значительный процент более молодых больных АА, необязательно доказывает, что ведущим нарушением является простой дефицит стволовых клеток, поскольку с трансплантатом переносятся сосудистые и другие стромальные клетки, например макрофаги и жировые клетки.
Следует отметить, что теоретически этиологический фактор, действующий на клетки более поздней стадии диффе-ренцировки, чем стволовые, тоже мог бы вызывать АА, но для этого он должен поражать одновременно все основные классы клеток. Однако действие такого фактора должно быть длительным, в противном случае нормальные стволовые клетки легко и быстро компенсировали бы дефицит. На практике повреждение транзиторных клеток костного мозга скорее всего приведет к изолированной цитопении типа эритроидной аплазии.