Коагулопатий, связанные с действием антител факторами свертывания крови либо возникающие под влиянием патологических антикоагулянтов
Антитела к факторам свертывания крови появляются как у больных с наследственным дефицитом этих факторов (например, при ингибиторных формах гемофилии А и В), так и у лиц, не страдавших ранее геморрагическими диатезами. Такие нарушения свертываемости крови чаще возникают при беременности и после родов, у больных с различными заболеваниями как иммунной, так и аллергической природы (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, дерматомиозит, экзема, бронхиальная астма, лекарственная аллергия), в случае злокачественных новообразований, например при лимфомах и лимфолейкозе, у людей преклонного возраста (старческая пурпура). Вместе с тем довольно часто появление антител не удается связать с каким-либо предшествовавшим патологическим процессом.
Содержание данных антител измеряется в условных единицах: 1 единица равна такому количеству антител, которое может инактивировать 1 единицу соответствующего фактора
свертывания крови. У разных больных количество антител в 1 мл плазмы колеблется от сравнительно низких величин (до 10 единиц) до очень высоких - 1000-10 000 ЕД. Чем выше уровень ингибитора, тем тяжелее геморрагический синдром и тем труднее лечить больного.
Чаще других выявляются антитела к VIII фактору свертывания крови, приводящие к развитию клинической картины гемофилии, - возникают гематомы, кровоизлияния в органы, обильные кровотечения разной локализации. У женщин могут быть чрезвычайно обильные кровотечения в родах.
Наряду с антителами к VIII фактору свертывания крови описываются и антитела фактора Виллебранда. Эту патологию называют приобретенным синдромом Виллебранда. Она также сопутствует в основном иммунным заболеваниям, различным лимфомам, наследственному дефициту VIII (ФВ), но иногда регистрируется и у людей без какого-либо фонового заболевания. Описано появление данных антител при отравлении пестицидами.
Преимущественно в послеоперационном периоде и при интенсивном лечении путем переливания крови и ее компонентов, а также стрептомицином возможно развитие геморрагического синдрома, связанного с появлением антител к фактору V свертывания крови. При этой форме преобладают мелкие кровоизлияния, синяки, носовые кровотечения, гематурия (появление крови в моче). В большинстве случаев нарушение гемостаза - преходящее и исчезает самопроизвольно через 2 недели - 5 месяцев.
Антитела к фактору IX свертывания крови выявляются почти исключительно у больных гемофилией В. Она существенно отягощает основное заболевание.
Ингибитор фактора XIII регистрируется у больных с наследственным дефицитом этого фактора и при лечении изониазидом. Геморрагический синдром при этой форме может быть как очень легким, так и крайне тяжелым.
Антитела к другим факторам свертывания крови (XII, XI, X и др.) описаны как исключительно редкие казуистические формы.
Диагностика основывается на выявлении нарушений в коагулограмме, свойственных депрессии того или иного фактора, и способности плазмы больного в малой дозе ингибировать то звено свертывания нормальной плазмы, в котором участвует соответствующий фактор.
Лечение
Терапия гормонами в средних и больших дозах, а при неэффективности - азатиоприном или меркаптопурином по 0,15-0,2 мг/кг массы тела в сутки либо циклофосфамидом внутривенно по 0,1-0,15 г/сут ежедневно.
Гемостатический эффект нельзя получить ни переливаниями крови или плазмы, ни средними дозами концентратов соответствующих факторов. В особо тяжелых случаях все способы лечения сочетают с лечебным плазмаферезом, но и он снижает титр антител кратковременно и зачастую недостаточно для купирования кровотечения. Титр антител иногда быстро снижается при интенсивном патогенетическом лечении основного заболевания.
В целом рассматриваемые формы кровоточивости весьма опасны, это трудно поддающиеся лечению формы патологии гемостаза. Очень важна правильная
диагностика, но они часто не распознаются и ошибочно принимаются за ДВС-синдром и лечатся соответствующим образом. Это грубейшая ошибка, так как назначение гепарина при указанных формах кровоточивости может резко усилить ее и быстро привести к смерти.
Волчаночный антикоагулянт
Представляет собой группу иммуноглобулинов класса О или М (1§0 или 1§М), обладающих способностью нарушать образование протромбиназного комплекса (комплекса факторов Ха - V - Са2+ - фосфолипид) либо препятствовать воздействию этого комплекса на протромбин. В редких случаях эти белки способны нарушать взаимодействие факторов VIII и IX свертывания крови.
Волчаночный антикоагулянт выявляется в специальных тестах, характеризующих механизм активации протромбина, причем намного более отчетливо при исследовании плазмы больного, лишенной тромбоцитов. Такое вещество, как кефалин, а также его аналоги делают это нарушение менее заметным, в связи с чем оно лучше распознается в пробе с ядом гюрзы, чем в протромбиновом тесте. При этом время свертывания в плазме, бедной тромбоцитами, намного больше, чем в контроле.
Клиника
Нарушения гемостаза при системной красной волчанке и других иммунных заболеваниях могут быть разнородными - связанными с тромбоцитопенией (снижением количества тромбоцитов в единице объема крови), ДВС-синдромом, наличием антител к факторам свертывания крови и с волчаночным антикоагулянтом. Среди этих нарушений волчаночный антикоагулянт играет лишь дополнительную роль в формировании кровоточивости.
Лечение
В процессе терапии гормональными препаратами происходит закономерное и быстрое снижение содержания волчаночного антикоагулянта в периферической крови.
Антитромбин V
Является у-глобулином, нарушающим конечный этап свертывания крови, в основном полимеризацию одиночных молекул фибрина (фибрин-мономеров). Он появляется в крови, нередко в большом количестве, при ревматоидном артрите, системной красной волчанке, иммунных панцитопениях (снижении количества всех форменных элементов крови в единице ее объема), во время беременности, а также при гемобластозах и диспротеинемиях неясного происхождения.
Клиника
Мелкие кровоизлияния на коже, носовые, десенные и маточные кровотечения, длительные кровотечения при порезах и удалении зубов. Пробы на ломкость капилляров положительны.
Диагностика
Геморрагический синдром на фоне выраженной гипергаммаглобулинемии (увеличение содержания у-глобулинов) или парапротеинемии, резко ускоренной СОЭ и положительных белковых осадочных проб предполагает наличие в крови антитромбина V. Диагноз подтверждается в случае нарушения последнего этапа свертывания крови -удлинением тромбинового времени при нормальном или повышенном содержании в плазме фибриногена, нормальном уровне продуктов деградации фибриногена и фибрин-мономерных комплексов. Все перечисленные признаки представляют особую важность при исключении ДВС-синдрома. Сыворотка больных с антитромбином увеличивает тромбиновое время нормальной плазмы.
Парапротеинемии и синдром повышенной вязкости крови вызывают не только нарушение полимеризации фибрин-мономеров, но и ряд других сдвигов в системе гемостаза: нарушение функции тромбоцитов, а также нарушение взаимодействия факторов VIII и IX, IX и X свертывания крови.
Лечение
В случае присутствия в плазме антитромбина V, а также при парапротеинемиях нарушения гемостаза устраняются терапией основного заболевания и лечебным плазмаферезом.
⇐Нарушения гемостаза при лечении препаратами фибринолитического и дефибринирующего действия || Оглавление || ДВС-синдром⇒