Ідіопатичний мієлофіброз
Ідіопатичний мієлофіброз (ІМ) (синоніми: сублейкемічний мієлоз, мієлосклероз із мієлоїдною метаплазією, агноненна мієлоїдна метаплазія, мієлоїдна спленомегалія, алейкемічний мієлоз). Захворювання належить до гемобластозів, котрі характеризуються мієлопроліферацією у вигляді панмієлозу або мієломегакаріоцитарного мієлозу, розвитком вторинного мієлофіброзу, остеомієлосклерозу, трьохпаростковою мієлоїдною метаплазією селезінки, лейкоцитозом та омолодженням гранулоцитарного паростка в крові.
Епідеміологія. Захворюваність на ІМ коливається від 1,0-1,5 на 100 тис. населення; діагностується в осіб середнього та старшого (50-70 років) віку, проте останніми роками, у зв'язку з поліпшенням діагностики, захворювання виявляється в осіб 40-45 років.
Патогенез. В основі патогенезу ЇМ — фіброзування кісткового мозку, що відбувається внаслідок патологічної проліферації мієлоїдного паростка кровотворення. Згідно із сучасними уявленнями припускається, що клональні порушення відбуваються на рівні по-ліпотентної стовбурової клітини. Надмірна проліферація мієлоїдного паростка призводить до гіперпродукції таких стимуляторів росту, як фактор росту, шо продукується тромбоцитами, IV тром-боцитарний фактор, котрий трансформує фактор р та р -тромбо-глобулін. Під впливом цих факторів фібробласти надмірно продукують колаген (колаген І, 111, V та VI типів), а також фібронектин і вітронектин, котрі відкладаються в кістковомозкових лакунах, звужуючи таким чином плацдарм кровотворення.
На підставі уявлень про патогенез ІМ можна припустити такі стадії механізму розвитку захворювання.
Стадії механізму розвитку ІМ:
I — проліферативна;
II — склеротична;
III — бластна криза.
Проліферативна стадія характеризується надмірною проліфе-ративною активністю мієлоїдного паростка, що зумовлює лейкоцитоз, гіпертромбоцитоз та еритроцитоз у периферичній крові.
Склеротична стадія розвивається внаслідок надмірної продукції колагену та відкладання його в лакуни кісткового мозку, що звужує, вже виснажений за рахунок порушення проліферації плацдарм кровотворення, та зростаючого гіперспленізму.
Стадія бластної кризи. Захворювання набуває злоякісності, перебіг цієї стадії подібний до гострої лейкемії. Розвивається у 15-25% хворих.
Клінічна картина відповідає морфологічним стадіям перебігу захворювання. У першій проліферативній стадії хворі іноді скаржаться на слабкість, пітливість. При об'єктивному обстеженні або на УЗД виявляється незначна сшіеномегалія. В аналізі периферичної крові часто виявляється різного ступеня вираженості еритроци-тоз, тромбоцитоз — до 1000-1500- 109/л та більше, незначний лейкоцитоз (часто 15-20- 109/л), іноді в лейкограмі — поодинокі мієлоцити. У мієлограмі виявляється омолодження гранулоцитарного паростка та збільшення кількості клітин —попередниць гранулоци-топоезу. При гістологічному дослідженні кісткового мозку спостерігається гіперпроліферація гемопоетичної тканини за рахунок гранулоцитарного та мегакаріоцитарного паростків кровотворення з витисканням жирової тканини, виявляється значний мегакаріо-цитоз із гігантськими, мікро- та неправильної форми клітинами. У такому гіперпластичному кістковому мозку вже є ретикуліновий мієлофіброз, котрий виявляється імпрегнацією нітратом срібла.
У другій, склеротичній стадії скарги хворих набувають більш характерних ознак: це пітливість, втрата ваги тіла, субфебрильна температура, слабкість, запаморочення, серцебиття, важкість у лівому підребер'ї або лівій половині живота.
При огляді пацієнтів виявляється спленомегалія різного ступеня вираженості, шкіра бліда з іктеричним відтінком, нерідко збільшена печінка.
Виникнення гіперспленізму у хворих у період склеротичної стадії захворювання пояснюється утворенням компенсаторних по-закістковомозкових вогнищ кровотворення на тлі недостатньої функції кісткового мозку та внаслідок розвитку фіброзу. Для ІМ у другій стадії типовим є синдром гіперспленізму на фоні вираженої спленомегалії. Відбувається внутрішньоселезінкове руйнування формених елементів крові та, насамперед, еритроцитів, чим пояснюється наявність ознак гемолізу (жовтяниця меншого або більшого ступеня вираженості, ретикулоцитоз та нормобласти в периферичній крові, зростання кількості еритроїдних клітин у кістковому мозку, гіпербілірубінемія за рахунок непрямої фракції білірубіну, темна сеча). Гепато-спленомегалія ускладнюється розвитком портальної гіпертензії, шо утворюється внаслідок тромбозу селезінкової вени та портального шляху екстрамедулярними вогнищами кровотворення і підвищеним наповненням їх кров'ю. Портальна гіпертензія призводить до розвиток асциту та кровотеч із варикозно розширених вен стравоходу. Наслідком порушення функції тромбоцитів є виникнення внутрішньошкірних гематом та можливість кровотеч зі слизової шлунково-кишкового тракту.
У період склеротичної стадії захворювання спостерігається урикемія та урикозуріи з ускладненнями у вигляді пієлонефриту.
нефросклерозу, артеріальної нирково-паренхиматозної гіпертонії. Утворенню патології нирок сприяє їх зміщення збільшеними селезінкою та печінкою.
Діагноз. У склеротичній стадії захворювання в периферичній крові спостерігається анемія, часто лейкопенія, гіпертромбоцитоз може змінюватися тромбоцитопенією. В лейкограмі виявляється зрушення до мієлоцитів, промієлоцитів та поодиноких бластів, може зростати відсоток еозинофілів та/або базофілів — еозинофіль-но-базофільна асоціація, анізо- та пойкілоцитоз еритроцитів.
Дослідження кісткового мозку в цій стадії пов'язане з труднощами отримання повноцінного аспірату, так званий "сухий пунктат" унаслідок його прогресуючого фіброзування. В мієлограмі спостерігається подальше омолодження гранулоцитарного паростка.
При гістологічному дослідженні кісткового мозку виявляється виражений фіброз із розростанням ретикулінових та колагенових волокон, витісненням мієлоїдної та жирової тканин. Гемопоетичні клітини залишаються у вигляді острівців, оточених фіброзною тканиною
Прогресування захворювання призводить до остеосклерозу — загрубіння балок губчастої частини кістки та вростання їх у кістково-мозкові простори. Залишки кровотворної тканини можуть бути представлені бластними клітинами. У периферичній крові в період бластної кризи — анемія, тромбоцитопенія, лейкопенія зі зрушенням у лейкограмі до бластів, але відсоток їх не буває таким високим, як при гострій лейкемії.
При цитохімічному дослідженні клітин периферичної крові активність лужної фосфатази в нейтрофілах при ЇМ, на відміну від ХМЛ, значно (до 300-400 у.о.) підвищена. Специфічних цитогене-тичних змін не встановлено, проте у 30-70% випадків є хромосомні аберації, що доводить клональне походження ІМ та є несприятливою прогностичною ознакою.
Диференційний діагноз необхідно проводити з еритремією, хронічною мієлоїдною лейкемією, хронічною мегакаріоцитарною лейкемією, есенціальною тромбоцитемією, волосатоклітинною лейкемією, мієлокарциноматозом.
Лікування. Терапевтична тактика залежить від стадії захворювання. В першій проліферативній стадії традиційним є застосування цитостатичних засобів. Мієлосан по 1-2 мг на добу в період індукції та по 2-6 мг на тиждень — підтримуюча терапія в період ремісії. Гідроксисечовина по 0,5-1 г на добу в період індукції та по
1-3 г на тиждень — підтримуюча терапія при досягненні ремісії. Ефективним є використання препаратів а-інтерферону (ІНФ-а) — від 3 до 5 млн. МО/м2 тричі на тиждень — спостерігається зменшення розмірів селезінки, ліквідація гіпертромбоцитозу. Адекватно підібрана терапія на початковій стадії здатна загальмувати розвиток мієлофіброзу.
Як симптоматичні заходи використовуються еритроцитаферез або гемоексфузії, тромбоцитаферез.
У склеротичній стадії ЇМ показані трансфузії еритроцитної маси та призначення преднізолону по 20-50 мг на добу. При ознаках прогресування захворювання — збільшення розмірів селезінки, гарячка, зрушення в лейкограмі до бластів та підвищення відсотка мієлоцитів, промієлоцитів — призначаються цитостатичні засоби (гідроксисечовина чи мієлосан) у тих же дозах, що й у першій стадії. За умови значних зрушень у лейкограмі використовується пу-рінетол (6-меркаптопурин, 6-тіогуанін) та метатрексат, доза яких визначається з урахуванням показників периферичної крові та загального стану хворого.
Стадія бластної кризи, котра спостерігається лише у 15-25% хворих на ІМ, супроводжується анемією, в основному із автоімунним компонентом, тромбоцитопенією та підвищенням відсотка бластних клітин у периферичній крові. Такі гематологічні показники потребують застосування цитостатичних засобів у поєднанні із глюкокортикоїдними гормонами. Преднізолон — від 20 до 50 мг на добу, 6-меркаптопурин — 50-100 мг на добу або цитозар — 12,5 мг підшкірно двічі на добу до 21 дня. Препарати інтерферону у цій стадії не ефективні.
Симптоматична терапія включає трансфузії еритроцитарної маси, гепатопротектори, аллопуринол, комплекс вітамінів.
Прогноз. Застосування адекватних доз препаратів інтерферону а на ранніх стадіях дає обнадійливі результати.
⇐Хронічна мієлоїдна лейкемія || Оглавление || Справжня поліцитемія⇒