Классификация лейкозов
В классификации болезней МКБ-10 лейкозы встречаются в разделах С90 - С95 включительно.
С90 Множественная миелома и злокачественные плазмо-клеточные новообразования.
Включено: морфологические коды М973, М9830 с кодом характера новообразования.
С90.0 Множественная миелома.
Исключено: солитарная миелома (С90.2).
С90.1 Плазмоклеточный лейкоз.
С90.2 Плазмоцитома экстрамедуллярная.
С91 Лимфоидный лейкоз (лимфолейкоз).
Включено: морфологические коды М982, М9940 - М9941 с кодом характера новообразования.
С91.0 Острый лимфобластный лейкоз.
Исключено: обострение хронического лимфоцитарного лейкоза (С91.1).
С91.1 Хронический лимфоцитарный лейкоз.
С91.2 Подострый лимфоцитарный лейкоз.
С91.3 Пролимфоцитарный лейкоз.
С91.4 Волосатоклеточный лейкоз.
С91.5 Т-клеточный лейкоз взрослых.
С91.7 Другой уточненный лимфоидный лейкоз.
С91.9 Лимфоидный лейкоз неуточненный.
С92 Миелоидный лейкоз (миелолейкоз).
Включено: лейкоз:
1) гранулоцитарный;
2) миелогенный.
Морфологические коды М986 - М988, М9930 с кодом характера новообразования. С92.0 Острый миелоидный лейкоз.
Исключено: обострение хронического миелоидного лейкоза (С92.1).
С92.1 Хронический миелоидный лейкоз.
С92.2 Подострый миелоидный лейкоз.
С92.3 Миелоидная саркома.
С92.4 Острый промиелоцитарный лейкоз.
С92.5 Острый миеломоноцитарный лейкоз.
С92.7 Другой миелоидный лейкоз.
С92.9 Миелоидный лейкоз неуточненный. С93 Моноцитарный лейкоз.
Включено: моноцитоидный лейкоз (морфологический код М989 с кодом характера новообразования).
С93.0 Острый моноцитарный лейкоз.
Исключено: обострение хронического моноцитарного лейкоза (С93.1).
С93.1 Хронический моноцитарный лейкоз.
С93.2 Подострый моноцитарный лейкоз.
С93.7 Другой моноцитарный лейкоз.
С93.9 Моноцитарный лейкоз неуточненный.
С94 Другой лейкоз уточненного клеточного типа.
Включено: морфологические коды М984, М9850, М9900, М9910,
М9931 - М9932 с кодом характера новообразования.
Исключено:
1) лейкемический ретикулоэндотелиоз (С91.4);
2) плазмоклеточный лейкоз (С90.1). С94.0 Острая эритремия и эритролейкоз. С94.1 Хроническая эритремия.
С94.2 Острый мегакариобластный лейкоз.
С94.3 Тучноклеточный лейкоз.
С94.4 Острый панмиелоз.
С94.5 Острый миелофиброз.
С94.7 Другой уточненный лейкоз.
С95 Лейкоз неуточненного клеточного типа.
Включено: морфологический код М980 с кодом характера новообразования.
С95.0 Острый лейкоз неуточненного клеточного типа.
Исключено: обострение неуточненного хронического лейкоза (С95.1).
С95.1 Хронический лейкоз неуточненного клеточного типа.
С95.2 Подострый лейкоз неуточненного клеточного типа.
С95.7 Другой лейкоз неуточненного клеточного типа.
С95.9 Лейкоз неуточненный.
Другие существующие классификации лейкозов основываются на отдельных стабильных свойствах клеток, которыми представлен лейкоз: это либо клетки - источники лейкоза, либо их более дифференцированное потомство.
Следует отметить, что еще в конце XIX в. все лейкозы по морфологии клеток были разделены на две группы: острые и хронические (Roux, 1890; Cabot, 1894). В начале XX в. острый лейкоз стали подразделять на лимфобластный, или лимфатический, и миелобластный, или миелоидный, варианты.
Группу острых лейкозов объединяет общий признак: субстрат опухоли составляют молодые, так называемые бластные клетки. Названия форм острого лейкоза происходят от названий нормальных предшественников опухолевых клеток: миелобласты, эритробласты, лимфобласты. Острый лейкоз из морфологически неидентифицируемых бластных клеток называется недифференцируемым.
В группу хронических лейкозов входят дифференцирующиеся опухоли системы крови. Основной субстрат этих лейкозов составляют морфологически зрелые клетки.
В прошлом деление лейкозов на острые и хронические отражало в основном течение болезни: больные острым лейкозом, как правило, жили мало, а хроническим -существенно дольше. Однако для конкретного больного диагноз устанавливается не задним числом, поэтому течение болезни нельзя принимать в расчет при отнесении лейкоза к хроническим или острым. Иногда встречаются случаи затяжного течения острых лейкозов (с применением современных цитостатических препаратов это участилось) и, напротив, бурное течение хронических лейкозов.
В 1976 г. гематологами Франции, Америки и Британии (FAB) была разработана классификация острых лейкозов, основанная на морфологических признаках клеток, а позже (1980 г.) - ина цитохимических.
Данная классификация основывается на тех же морфологических и цитохимических критериях, что и классификация острых лейкозов, разработанная в 1964 г. в Кембридже. В FAB выделяются острый миелоидный, миеломонобластный, промиелоцитарный, монобластный острый моноцитарный, лимфобластный, недифференцируемый лейкозы и эритромиелоз. Однако острые миелоидный и моноцитарный лейкозы подразделяются на варианты с созреванием и без созревания бластов, в зависимости от наличия в мазке костного мозга более дифференцированных элементов соответствующего ряда; острый лимфобластный лейкоз подразделяется на варианты, в зависимости от степени полиморфизма представляющих его бластных клеток и их ядер.
Острые лимфобластные лейкозы по FAB делятся в зависимости от формы ядра и цитоплазмы. Однако, поскольку эти признаки у бластных клеток не стабильны, а закономерно меняются в зависимости от стадии лейкоза, основанная на них классификация не очень надежна. Это именно тот случай, когда один и тот же процесс оказался в разных классификационных группах в связи с игнорированием закономерностей опухолевой прогрессии.
Перечень лейкозов
1. Острые лейкозы.
2. Острый миелобластный (спонтанный и индуцированный).
3. Острый миеломонобластный (основная форма и псевдопромиелоцитарный вариант).
4. Острый монобластный
5. Острый промиелоцитарный (макрогранулярный, микрогранулярный вариант).
6. Острый эритромиелоз (острые эритролейкоз, эритромиелоз, эритромегакариобластный).
7. Острый мегакариобластный (основная форма и вариант с миелофиброзом).
8. Малопроцентный.
9. Острый лимфобластный лейкоз детей (ни Т-, ни В-форма, Т-форма, пре-Т-форма, В-форма, пре-В-форма, ни Т-, ни В-форма с Рп-хромосомой).
10. Острый лимфобластный лейкоз взрослых (формы те же, что и у детей).
11. Острый плазмобластный.
12. Острый макрофагальный.
13. Острый недифференцируемый.
14. Острый неклассифицируемый.
15. Хронические лейкозы.
16. Хронический миелолейкоз.
17. Ювенильный хронический миелолейкоз с Рп'-хромосомой
18. Детская форма хронического миелолейкоза с Рп'-хромосомой
19. Сублейкемический миелоз (собственно сублейкемический миелоз, миелофиброз, остеомиелосклероз).
20. Эритремия.
21. Хронический мегакариоцитарный
22. Неклассифицируемые сублейкемические миелозы (вариант с высоким процентом базофилов).
23. Хронический эритромиелоз.
24. Хронический моноцитарный (собственно моноцитарный взрослый и детский и миеломоноцитарный).
25. Хронический макрофагальный.
26. Хронический тучноклеточный.
27. Хронический лимфолейкоз (костномозговая форма, основная прогрессирующая, доброкачественная, опухолевая, Т-форма, пролимфоцитарная, с секрецией парапротеина).
28. Волосатоклеточный лейкоз.
29. Болезнь Сезари.
30. Макроглобулинемия Вальденстрема.
31. Миеломная болезнь.
32. Парапротеинемические гемобластозы.
33. Болезни тяжелых цепей.
34. Болезни легких цепей.
35. Острые лейкозы.
Диагностика
Как правило, начало лейкозов не имеет типичных признаков заболевания: больные чувствуют себя абсолютно здоровыми вплоть до повсеместного расселения опухолевых клеток по кроветворной системе и появления органных расстройств, связанных с опухолевыми разрастаниями.
Появление лейкозных клеток в костном мозге приводит к угнетению нормального кроветворения. При острых лейкозах обычно развиваются инфекции, обусловленные уменьшением числа гранулоцитов в крови, появляется кровоточивость из-за тромбоцитопении, отмечаются слабость, сердцебиение и одышка в связи с анемией.
Все эти признаки могут быть лишь поводом для обращения к врачу, однако сами по себе они не имеют диагностической ценности и не могут служить ранними признаками опухолевого роста.
Диагноз острого лейкоза ставится только морфологически - по обнаружению несомненно бластных опухолевых клеток в крови или костном мозге.
При любом неясном или затянувшемся заболевании необходимо производить исследование крови (полный анализ). Оно может обнаружить явные или косвенные признаки острого лейкоза.
При выходе бластных клеток в кровь в ней встречаются одновременно молодые бластные клетки и зрелые гранулоциты, моноциты, лимфоциты.
Однако в мазке крови содержание промиелоцитов и миелоцитов при острых лейкозах невелико, в формуле между молодыми и зрелыми клетками сохраняется «провал» (В. А. Бейер). Если бластные клетки не обрели еще способность к выходу из костного мозга в кровь, но уже привели к каким-то нарушениям в организме, то их достаточно много в костном мозге. При этом, как правило, будут нарушения в составе клеточных элементов крови: лейкопения, анемия, тромбоцитопения либо панцитопения.
Необходимо считать обязательным пункционное исследование костного мозга во всех случаях повторно обнаруживаемых непонятных цитопений.
При остром лейкозе костный мозг содержит десятки процентов бластных клеток практически всегда, если в крови уже обнаруживается цитопения.
Исключением из этого правила служат случаи затяжного начала острого лейкоза, когда бластные клетки обладают выраженным цитопеническим эффектом, но еще не успели дать значительных разрастаний; точно так же при появлении с самого начала острого лейкоза аутоиммунной цитопений процент бластных клеток в костном мозге может быть невелик.
Малопроцентный острый лейкоз характеризуется невысоким содержанием бластных клеток в крови (менее 10-20%) и иногда еще меньшим бластозом в костном мозге. Однако диагностика этого сравнительно редкого острого лейкоза, встречающегося преимущественно у пожилых людей, не столь уж сложна, так как в периферической крови ни при каких реактивных состояниях бластные клетки в количестве нескольких процентов не встречаются.
Безусловно обязательным для диагностики является установление классической структуры ядра бластных клеток.
Вместе с тем следует не забывать о том, что лейкозные бласты весьма разнородны даже в одном и том же случае, в одном мазке. Только что описанных типичных форм может быть сравнительно немного, а основную массу клеток опухоли составляют элементы либо со смазанной структурой хроматина, но цитоплазмой, аналогичной типичным бластам этого препарата, либо с грубой и неправильной сетью хроматина, но с нуклеолами. Все подобные клетки при счете миелограммы или гемограммы могут относиться к категории бластов лишь тогда, когда настоящие бласты составляют десятки процентов. Во всех остальных случаях атипичные клетки к бластам относить нельзя: таким клеткам дают словесный портрет - их точно описывают, но не называют бластами.
Обнаружение более 20-30 (на 100 миелокариоцитов) круглоядерных, напоминающих бласты клеток в костном мозге обычно следует расценивать как высокое содержание атипичных, требующих точного морфологического описания клеток, но к бластам их относить нельзя.
В некоторых случаях острый миелобластный лейкоз развивается с повышения в крови уровня всех молодых клеток: и бластных, и промиелоцитов, и миелоцитов, и метамиелоцитов.
Значительные трудности в диагностике представляет острое иммунное разрушение эритроцитов, сопровождающееся резким увеличением уровня ретикулярных клеток в костном мозге - до 10-20%. Такие клетки зачастую ошибочно принимают за бласты, хотя они всегда имеют грубую структуру хроматина и крупные синие нуклеолы; кроме того, при анализе в костном мозге резко повышен уровень эритрокариоцитов, а в крови -высокий ретикулоцитоз.
Также встречаются ситуации, в которых при сравнительно невысоком проценте бластных клеток в пунктате костного мозга имеется обрыв созревания клеток гранулоцитарного ряда на уровне миелоцитов или промиелоцитов, что чаще наблюдается при иммунной нейтропении либо агранулоцитозе. Затруднение в диагностике особенно велико тогда, когда в анализах крови нет бластов и нет тромбоцитопении, а бластные клетки в пунктате костного мозга не отличаются атипизмом и по соотношению ядра и цитоплазмы, отсутствию зернистости в цитоплазме напоминают нормальные клетки-предшественницы в форме бласта.
В начале острого лейкоза зачастую отмечают анемию: нормохромную либо гиперхромную, цветовой показатель при которой достигает 1,2-1,3. Наиболее выражена тенденция к гиперхромии при остром эритромиелозе. Количество тромбоцитов в большинстве случаев либо снижено, либо нормальное.
Количество лейкоцитов в начале процесса обычно снижено, однако выявляются случаи, когда первым клиническим симптомом является высокий лейкоцитоз с преобладанием бластных клеток в гемограмме.
Довольно часто при острых лейкозах в крови встречаются единичные эритрокариоциты, которые несут достаточно важное дифференциально-диагностическое значение: их нет при реактивных состояниях (исключая гемолиз, лейкемоидные реакции на рак) и инфекционном мононуклеозе.
В отдельных, очень редких случаях отмечается эритроцитоз, предшествующий развернутой картине острого лейкоза.
СОЭ при острых лейкозах нередко увеличена более или менее значительно, но может быть и нормальной.
Описанная картина крови связана с первичным, обусловленным самим лейкозом процессом и существенно меняется под влиянием цитостатической терапии; кроме того, она неодинакова при различных формах острого лейкоза.