Классификация эритроцитарных нарушений

Обычно при классификации нарушений эритроцитов используют два подхода: морфологический, основанный на эрит-роцитарных индексах [Wintrobe, 1981], и физиологический, базирующийся на данных о количестве ретикулоцитов (Hillman, Finch, 1969J. Предпочтение отдается морфологической классификации, которая является точной и простой, поскольку основывается на данных автоматизированного анализа крови. Однако эта классификация относит нарушения эритроцитов к той или иной группе без учета их физиологической основы. Что, например, общего у таких различных заболеваний, как железо-дефицитное состояние, фрагментация эритроцитов и талассе-мии, кроме низкого значения MCV? И наоборот, физиологическая классификация основывается на четких различиях в выработке эритроцитов: снижении или повышении. Следует отметить, однако, что воспроизводимость метода подсчета ретику-лоцитов довольно низка. Этот подсчет не осуществляется в процессе автоматизированного анализа крови. Поэтому подсчет ретикулоцитов следует рассматривать скорее как вторичный, а не первичный тест при анализе крови.

В соответствии со снижением или повышением MCV можно выделить две большие группы нарушений. Мелкие эритроциты характерны для железодефицитных состояний, анемии, сопутствующей хроническим заболеваниям, талассемии и гипертиреоза. Крупные эритроциты типичны для заболеваний, сопровождающихся мегалобластным кроветворением ( анемия при недостаточности витамина B12 и фолиевой кислоты, а также некоторые редкие врожденные нарушения синтеза пиримидиновых и пуриновых оснований), но встречаются и при болезнях с нормобластным кроветворением, таких как алкоголизм, гипотиреоз, гипопла-стическая анемия, ретикулоцитоз, сидеробластная анемия, опухоли, осложнения лекарственной терапии ( особенно при лечении цитотоксическими и противосудорожными препаратами), предлейкоз, а также при поражениях печени. Нормохромная анемия (эритроциты нормальных размеров) характерна для почечной недостаточности, вторичных анемий и некоторых разновидностей гемолитической анемии.

Одновременное применение показателей MCV и ШРЭО позволяет выработать более полную классификацию нарушений эритроцитов и использовать морфологические критерии для выявления функциональных различий. В табл. 2 перечислены некоторые патологические состояния, которые различаются значениями MCV ( высокое, нормальное или низкое) и ШРЭО ( высокое или нормальное). Как уже упоминалось, СКХЭ более не является важным критерием классификации, и поэтому традиционные термины «нормохромный» и «гипохромный» малопригодны. Гораздо информативней термины «гомогенный» и «гетерогенный», соответствующие нормальному или увеличенному показателю ШРЭО (Bessman et al., 1983].

Таблица 2. Классификация анемий по данным автоматизированного анализа крови

Низкий МСУ		Нормальный МСУ		Повышенный МСУ
Показатель ШРЭО нормальный (мик-роцитарный гомогенный)	Показатель ШРЭО повышен (микро-цитарный гетерогенный)	Показатель ШРЭО нормальный (нор-моцитарный гомогенный )	Показатель ШРЭО повышен (нормо-цитарный гетерогенный)	Показатель ШРЭО нормальный (мак-роцитарный гомогенный)	Показатель ШР: повышен (макр цитарный гетер генный)
Гетерозиготная тадассемия Хроническое заболевание	Дефицит железа Гемоглобинопатия Н, промежуточная форма талассемии Фрагментация эритроцитов а	Норма Гемоглобинопатия без анемии Энзимопатия без анемии Хроническое заболевание Острая кровопоте-ря или гемолиз ХЛЛ, ОМЛ	Ранняя стадия дефицита железа, витамина в12, фоли-евой кислоты Гемоглобинопатия с анемией Смешанный дефицит	Апластическая анемия Предлейкоз	Дефицит вита» на В12 или фол вой кислоты Иммунная гeмoJ тическая анемия Холодовые аггл тинины а ХЛЛ с высок лимфоцитозом а

Гистограмма распределения эритроцитов отличается от обычного унимодального.

Функциональное значение показателя ШРЭО можно оценить при рассмотрении приведенной классификации, приняв во внимание, что: заболевания, обусловленные снижением клеточной пролиферации, характеризуются нормальной ШРЭО, независимо от значений MCV: микроцитарные гомогенные — анемии при хронических заболеваниях; нормоцитарные гомогенные — анемии при хронических заболеваниях; макроцитарные гомогенные — апластическая анемия.

Увеличение ШРЭО при любых значениях MCV характерно для заболеваний, обусловленных нарушением питания: микроци-тарные гетерогенные — дефицит железа; нормоцитарные гетерогенные — ранние стадии недостаточности железа, фолиевой кислоты или витамина B12; макроцитарные гетерогенные — недос-

Гемолитические анемии (нарушение мембран или актив-таточность фолиевой кислоты или витамина B12.

Рис. 1. Дерево принятия решения при оценке нарушений эритроцитов на основании результатов автоматизированного анализа крови.

Можно сделать два важных практических замечания. Первое, увеличение ШРЭО при нормальном MCV свидетельствует о переливании крови [Bessman et al, 1983] или о ранней стадии недостаточности питания. Если ранним признаком железо-дефицитного состояния является снижение запасов железа, определяемое по насыщению трансферрина, концентрации феррити-на или с помощью исследования костного мозга, то при анализе крови о железодефицитном состоянии свидетельствует увеличение ШРЭО [Bessman et al., 1983]. Только на более поздних стадиях заболевания развиваются микроцитоз и анемия (табл. 3). Второе, низкий MCV при нормальном показателе ШРЭО указывает на гетерозиготную талассемию. Напротив, при снижении MCV и увеличении ШРЭО можно предположить железоде-фицитное состояние и необходимо провести дополнительное обследование [Johnson et al., 1983; Кауе, Alter, 1982].

Таблица 3. Последовательные стадии железодефицит-ного состояния

Стадия	Запасы железа	ШРЭО	МСУ	Уровень гемоглобина
Гипоферремиче-ская Гетерогенная Микроцитарная Анемическая	Снижены > >	Не изменен Увеличен » »	Не изменен Снижен	Не изменен » > Снижен

Наконец, изучение гистограммы распределения величины эритроцитов должно быть частью обычного автоматизированного анализа крови. При увеличении ШРЭО гистограмма обычно сохраняет форму одиночного симметричного пика, но более широкого, чем в норме. Другие формы гистограммы являются важным признаком специфических заболеваний.

а) Плато слева от пика. Фрагменты эритроцитов, более мелкие, чем нормальные клетки, появляются слева от пика цельных клеток. При определенных размерах такие фрагменты могут быть подсчитаны, как эритроциты. Описанное явление наблюдается при ожогах, травматическом поражении клапанов сердца, при кризе серповидно-клеточной анемии, тромботиче-ской, тромбоцитопенической пурпуре и мегалобластной анемии. При наличии эритроцитарных фрагментов аномальная гистограмма дает более важную количественную информацию, чем изучение мазка периферической крови. По значениям MCV и ШРЭО можно определить небольшую группу наиболее вероятных заболеваний, после чего следует использовать тесты для идентификации одного из заболеваний, приведенных в кратком списке.

б) Два пика эритроцитов, оба между 50 и 140 фл. Такая гистограмма указывает на присутствие двух популяций эритроцитов, одна из которых представлена клетками с измененными размерами (увеличенными или уменьшенными), а другая .эритроцитами, введенными при трансфузии или образовавшимися после специфической терапии (например, лечение железоде-фицитного состояния).

в) Два пика эритроцитов, один из которых соответствует объему больше 140 фл. Клеточный пик, соответствующий объему порядка 165 фл, указывает на наличие эритроцитарных агглютининов. Сдвоенные (агглютинированные) эритроциты при измерении регистрируются как одна клетка, но из-за нарушения формы слипшихся клеток измеренный объем оказывается примерно на 15% меньше удвоенного объема одной клетки. Вследствие этого уменьшение числа эритроцитов оказывается более значительным, чем увеличение показателя MCV, а СКГЭ артефактно завышается. Сочетание такой гистограммы и высокого уровня СКГЭ патогномонично для эритроцитарных агглютининов. Хотя это и лабораторный артефакт, он нередко является первым толчком к выяснению причины нарушения, которое может быть идиопатический, вызванным пневмонией или лимфо-лейкозом.

Клеточный пик в зоне около 200 фл свидетельствует о хроническом лимфолейкозе. Пик образуют дифференцированные малые лимфоциты. Такие клетки подсчитываются как эритроциты при анализе даже нормальной крови, однако примесь их в этих случаях существенного значения не имеет. При увеличении числа лимфоцитов до 100-109/л на эритроцитарной гистограмме возникает второй пик, MCV увеличивается, а СКГЭ падает ниже нормы.

⇐Эритроциты || Оглавление || Тромбоциты⇒

1