Методи обстеження гематологічних хворих

Основою для проведення диференційного діагнозу при захворюваннях системи крові є грамотно виконаний та прочитаний аналіз периферичної крові, тому що суттєва частина діагностики гематологічної патології базується на морфологічних дослідженнях із урахуванням як кількісних, так і якісних параметрів.

Загальний аналіз крові включає визначення концентрації гемоглобіну (НЬ), підрахунок кількості еритроцитів, лейкоцитів, тромбоцитів у 1 л крові за міжнародною системою (СІ), визначення швидкості зсідання еритроцитів (ШЗЕ), колірного показника та вивчення морфологічних особливостей клітин у забарвлених за методом Романовського, Паппенгейма препаратах із підрахунком лейкограми.

Кількісний склад та морфологія клітин крові в нормі характеризуються високою стабільністю, що забезпечується чіткою роботою механізмів внутрішнього гомеостазу людини.

Проте слід зазначити, що на показники крові можуть впливати фізичне або емоційне навантаження, зміна кліматичних, сезонних та метеорологічних умов, період доби, прийом їжі. Крім того, оперативне втручання, медикаментозне лікування, іонізуюче опромінення, фізіотерапевтичні процедури, деякі діагностичні заходи можуть також змінювати показники периферичної крові.

При захворюваннях системи крові результати дослідження периферичної крові є основою для обрання схеми лікування та спостереження за динамикою процесу.

Гемоглобін

Найточнішим методом визначення концентрації гемоглобіну є ціанметгемоглобіновий метод, в основі котрого лежить перетворення складових форм (оксигемоглобіну, карбоксигемоглобіну, метгемоглобіну та ін.) гемоглобіну, що міститься в еритроцитах, на ціангемоглобін.

У нормі показник концентрації гемоглобіну у чоловіків становить 132-1б4г/л, у жінок — П5-145г/л.

Зростання концентрації гемоглобіну в крові відбувається при симптоматичних еритроцитозах та справжній еритремії.

Зниження вмісту гемоглобіну визначається при всіх формах анемій, хронічних запальних захворюваннях та онкологічній і он-когематологічній патології.

Еритроцити

Підрахунок еритроцитів може проводитись мануальним методом та електронними лічильниками. Автоматичний підрахунок є більш точним методом визначення кількості клітин.

У нормі кількість еритроцитів у крові становить: у чоловіків 4,5-5,5 • 1012/л, у жінок 3,5-4,5 • 1012/л.

Зростання кількості еритроцитів у крові відбувається при справжній еритремії та симптоматичних еритроцитозах.

Зменшення вмісту еритроцитів спостерігається при апластич-ній, гемолітичній, різних формах спадкових анемій. При залізоде-фіцитній анемії кількість еритроцитів коливається близько нижньої межі норми.

Колірний показник

Вміст гемоглобіну в еритроциті не однаковий при різних формах анемії. Серед індексів, що характеризують еритроцит, найпоширенішим є колірний показник (КП), котрий показує середній вміст гемоглобіну в еритроциті. В нормі КП становить 0,85-1,05. КП, нижчий за 0,8, характерний для залізодефіцитної анемії. КП, вищий за 1,05, характерний для анемій, зумовлених дефіцитом вітаміну В]2 та фолієвої кислоти. Нормальний вміст гемоглобіну в еритроциті спостерігається при апластичній та гемолітичній анеміях, гемобластозах, анеміях, зумовлених тривалою інтоксикацією.

Для отримання повної і точної характеристики еритроцита визначають їх середній об'єм, розміри, морфологічні особливості.

При дослідженні зазначених показників на геманалізаторах нормальні величини їх становлять:

МСУ — середній об'єм еритроцита — 75-95 мкм3;

— ширина розподілення еритроцита за об'ємом — 11,5-14,5%;

МСН — середній вміст гемоглобіну в еритроциті — 27-31^; МСНС — середня концентрація гемоглобіну в еритроцитах — 30-37 г/дл.

Важливе значення для діагностики має форма еритроцитів. У мазку крові здорової людини еритроцити завжди приблизно однакові за розміром та круглі за формою. Мають ршномірне забарвлення з невеличким просвітленням у центрі. При анеміях спостерігаються еритроцити різні за розміром (анізоцитоз), за формою (пойкілоцитоз), за забарвленням (анізохромія).

Для діагностики при різних формах анемій мають значення морфологічні ознаки еритроцитів. Так, для Вр-дефіцитної анемії характерні макроцитоз та інтенсивне забарвлення (гіперхромія), для залізодефіцитних анемій — мікроцитоз та бліде забарвлення зі значним просвітленням у центрі. При спадковій патології еритро'їдного паростка кровотворення спостерігається мікро-, сфероцитоз — при хворобі Мінковського і Шоффара, при серпоподібній клітгшній анемії — серпоподібні еритроцити, при спадковому овалоцитозі — овалоцити тощо.

Ретикулоцити

Ретикулоцити — це молоді форми еритроцитів, у цитоплазмі яких після втрати ядра лишились агреговані рибосоми та міто-хондрії у вигляді зернисто-нитчастої субінстанції. У здорової людини кількість ретикулоцитів становить 2-12%. Зростає кількість ретикулоцитів при гемолітичному кризі, при великій крововтраті. Знижена кількість ретикулоцитів спостерігається при аплас-тичній анемії.

Лейкоцити

Одним із важливих показників гемограми є оцінка кількості лейкоцитів. При мануальному методі дослідження підрахунок лейкоцитів проводять у камері Горяєва. Нормальний вміст лейкоцитів становить 4,5-9,0 • 109/л.

Збільшення вмісту лейкоцитів (понад 9,0 • 109/л) розцінюється як лейкоцитоз і може спостерігатися при онкогематологічюгх, онкологічних, інфекційних захворюваннях та лейкемоїдних реакціях.

Сучасні технології дають змогу швидко та з високою точністю підраховувати лейкоцити в автоматичних лічильниках з одночасним визначенням гранулоцитів, лімфоцитів, моноцитів:

WBC — кількість лейкоцитів (4,0-9,0 • 109/л);

GRA — гранулоцити, 56-74%, абсолютний вміст 2,3-6,4;

LYC — лімфоцити, 25-40%. абсолютний вміст 1-3,6;

MON — моноцити, 2-6%, абсолютниіі вміст 0,08-0.54.

Зниження кількості лейкоцитів менш ніж 4 • 109/л розцінюється як лейкопенія, причиною котрої може бути зменшення продукції нейтрофільних гранулоцитів кістковим мозком — при захворюваннях системи крові (апластична анемія, ідіопатичний мієлофіброз). Крім того, існують лейкопенії, зумовлені зменшенням тривалості циркуляції гранулоцитів у судинному руслі та затримкою виходу їх із кісткового мозку, а також впливом інфекційних, хімічних та фізичних факторів.

Підрахунок лейкограми (лейкоцитарна формула) має важливе диференційно-діагностичне значення при встановленні діагнозу багатьох захворювань, особливо при діагностуванні таких захворювань системи крові, як лейкемії гострі та хронічні, мієлоїдні та лшфоїдні.

Порушення в лейкограмі, так звані лейкемоїдні реакції, спостерігаються при гострих запальних, гнійно-септичних процесах, онкопатології та інфекційних захворюваннях.

Нейтрофільний лейкоцитоз може мати місце при таких фізіологічних станах, як вагітність та фізичне перевантаження.

Тромбоцити

Кількість тромбоцитів — важливий показник при захворюваннях системи крові, а також диференційно-діагностична ознака при онкологічних, інфекційних захворюваннях та при патології системи гемостазу.

Підрахунок тромбоцитів проводять у камері Горяєва із використанням хлориду кокаїну або оксалату амонію. Більш точним є підрахунок тромбоцитів з допомогою кондуктометричного методу. Цей метод одночасно визначає й морфологічні ознаки тромбоцита.

Межі коливань показників тромбоцитів наступні:

PLT — кількість тромбоцитів — 150,0-400,0 • 109/л;

MPV — середній об'єм тромбоцитів — 7,4-10,4фл;

PDW — ширина розподілення тромбоцитів за об'ємом — 10-20%;

РСТ — тромбокрит — 0,15-0.40%.

Визначення швидкості зсідання еритроцитів (ШЗЕ) проводиться з допомогою капіляра Панченкова та вимірюється у міліметрах на 1 годину. Норма ШЗЕ становить для жінок 2-15 мм/год; для чоловіків 1-10 мм/год.

Прискорення зсідання еритроцитів можливе при сепсисі, інфекційних та онкологічних захворюваннях, а також при збільшенні вмісту глобулінів, холестерину, фібриногену. ШЗЕ може уповільнюватися при підвищеному вмісті еритроцитів, альбумінів, жовчних кислот у крові та посішеній в'язкості крові.

Нормальні показники ШЗЕ — не завжди незаперечна ознака відсутності патологічного процесу.

Дослідження кісткового мозку

Цитологічне дослідження кісткового мозку відіграє вирішальну роль у діагностиці захворювань системи крові та є одним із важТаблиця 1. Показники периферичної крові дорослої людини в нормі (С. М. Гайдукова, 2001)

Показники	Середнє	Межі нормальних
крові	значення	коливань
1	2	3
Еритроцити:
- чоловіки	4,6- 10'7л	4,5-5,1 • 10'7л
- жінки	4,0- 10'7л	3,5-4,5- 1017л
Гемоглобін, г/л:
- чоловіки	148	132-164
- жінки	130	120-140
Колірний показник	0,96	0,82-1,1
Ретикулоцити, %		0,2-1
ШЗЕ, мм/год.:
- чоловіки	5	1-10
- жінки	9	2-15
Тромбоцити	250,0- 109/л	150,0-350,0- 107л
Лейкоцити	6,7- 109/л	4,5-9,0- 107л
Нейтрофіли паличкоядерні, %	3,5	1-6
абс. кількість		0,04-0,3- 107л
Нейтрофіли
сегментоядерні, %	59,5	47-72
абс. кількість		2,0-5,5- 107л
Еозинофіли, %	3,0	0,5-5,0
абс. кількість		0,02-0,3 • 107л
Базофіли, %	0,5	0-1
абс. кількість		0-0,069- 107л
Лімфоцити, %	29,5	19-40
абс. кількість		1,2-3,0- 107л
Моноцити, %	7,0	3-11
абс. кількість		0,09-0,6- 107л

ливих критеріїв при визначенні лейкемоїдної реакції та меж поширення онкологічного процесу.

Для отримання кісткового мозку голкою Касирського (краще одноразовою) пунктують груднину по середній лінії на рівні Ш-ГУ міжребір'я, попередньо знеболивши 2%-м розчином лідокаїну.

Гістологічне дослідження кісткового мозку

Трепанобіопсія здухвинної кістки — невід'ємна частина дослідження для повноцінної діагностики захворювань системи крові.

Таблиця 2. Клітинний склад кісткового мозку здорових дорослих людей (А. 1. Воробйов, 1985)

Показники	Середнє	Межі коливань
мієлограми	значення, %	у нормі, %
1	2	3
Ретикулярні клітини	0:9	0,1-1,6
Бласти	0,6	0,1-1,1
Мієлобласти	0,1	0,2-1,7
Нейтрофільні гранулоцити:
- проміелоцити	2,5	1,0-4,1
- мієлоцити	9,6	7,0-12,2
- метамієлоцити	11,5	8,0-15,0
- паличкоядерні	18,2	12,8-23,7
- сегментоядерні	18,6	13,1-24,1
Усі нейтрофільні елементи	60,8	52,7-68,9
Еозинофіли (всіх генерацій)	3,2	0,5-5,8
Базофіли	0,2	0-0,5
Еритробласти	0,6	0,2-1,1
Пронормоцити	0,5	0,1-1,2
Нормоцити:
- базофільні	3	1,4-4,6
- поліхроматофільні	12,9	8,9-16,9
- оксифільні	3,2	0,8-5,6
Усі еритроїдні елементи	20,5	14,5-26,5
Лімфоцити	9	4,3-13,7
Моноцити	1,9	0,7-3,1
Плазматичні клітини	0,9	0,1-1,8
Кількість мегакаріоцитів у 1 мкл		50-150
Кількість мієлокаріоцитів у 1 мкл	118,4	41,6-195
Лейкоеритробластичне відношення	3,3	2,1-4,5
Індекс дозрівання:
- еритрокаріоцитів	0,8	0,7-0,9
- нейтрофільних гранулоцитів	0,7	0,5-0,9

Трепанат зазвичай має вигляд рівного стовпчика з кортикальними шарами на кінцях та губчастою частиною у середній зоні, котра в нормі має червонуватий колір. При гіперплазії спонгіозна частина біоптата кісткового мозку набуває насичено-червоного кольору, при аплазії вона жовтувато-біла, при ідіопатичному мієло-фіброзі може мати вигляд суковатої.

Компактний шар у трепанаті порівняно негрубий, клітинність кісткового мозку в центральній його частині доволі висока.

У губчастій частині трепаната існують численні неушкоджені кісткові балки звивистої форми із включеними в їхні комірки кіс-тковомозковими клітинами, гранулоцитарної, еритроїдної, мегака-ріоиитарної та лімфоїдної ланок кровотворення.

У нормі співвідношення кровотворних клітин та жирового кісткового мозку — 1:1. Дослідження трепану дозволяє скласти уявлення про стан кістковомозкової тканини, її взаємозв'язок із мік-рооточенням, про наявність резорбцій або утворення монореї кісткової тканини (колагенові волокна) чи фіброзних вогнищ. У трепанаті добре розрізняються мегакаріоцити, еозинофіли, плазматичні клітини.

Дослідження лімфатичних вузлів

Цитологічне й гістологічне дослідження лімфатичного вузла відіграє важливу роль у диференційній діагностиці таких хронічних лімфопроліферативних захворювань, як негоджкінська злоякісна лімфома, лімфогранулематоз, хронічна лімфоїдна лейкемія, метастази рака в лімфатичні вузли. Важливе значення має морфологічне дослідження лімфатичного вузла при гострих та хронічних неспецифічних лімфаденітах, туберкульозному лімфаденіті, саркоїдозі Беньє—Бека—Шаумана.

Таблиця 3. Цитограма лімфатичного вузла в нормі (за даними М. І. Абрамова, 1974)

Лімфобласти	0,1-0,5%
Пролімфоцити	65-80%
Лімфоцити	20-35%
Лімфоїдні ретикулярні клітини	0-0,9%
Плазматичні клітини	0,2-0,6%
Макрофаги	0,1-0,5%
Тучні, тканеві клітини	0-01%

Субстрат лімфатичного вузла в нормі складається, переважно, із пролімфоцитів та лімфоцитів. Лімфоцити лімфатичного вузла майже не відрізняються від лімфоцитів периферичної крові. Про-лімфоцити мають ядро грубопухкої структури, іноді з ядерцем, світлу ніжнобазофільну цитоплазму. Лімфобласти — клітини дещо більшого розміру, ніж лімфоцити, з ніжною хроматиновою структурою, ядра містять 1-2 ядерця, вузький обідок базофільної цитоплазми з перинуюіеарним просвітленням. Крім того, до ктітинного складу лімфатичного вузла входять стромальні клітини, макрофаги, плазмоцити, лаброцити та зрілі клітини периферичної крові, всього до 2%.

Гістологічна картина лімфатичного вузла представлена сполучно-тканинною капсулою, корковою та мозковою речовинами. У корковому шарі, котрий складається, в основному, із лімфатичних фолікулів, утворюються лімфоцити, які переміщуються в мозкову речовину.

Морфологічна картина лімфатичного вузла представлена зрілими лімфоцитами, поодинокими лімфобластами, нейтрофілами та макрофагами.

⇐Кістковомозкове кровотворення || Оглавление || АНЕМІЇ⇒

1