Мегалобластні анемії
Мегалоблаапні анемії виникають унаслідок порушення синтезу ДНК та РНК у еритроїдних клітинах та характеризуються наявністю в кістковому мозку мегалобластів.
Класифікація мегалобластних анемій Л. І. Ідельсона, 1979 р.
1. Анемії, зумовлені дефіцитом вітаміну /5р:
— дефіцитні анемії, зумовлені порушенням секреції внутрішнього фактора;
— зумовлені атрофією слизової шлунку, що виникла внаслідок дії ушкоджуючих_факторів;
— автоімунна форма, зумовлена експресією антитіл до паріє-тальних клітин слизової оболонки шлунку або до внутрішнього фактора;
— в осіб, що перенесли гастректомію;
— автосомно-рецесивне успадковане порушення синтезу внутрішнього фактора;
— В12-дефіцитна анемія, пов'язана з порушенням кишкового всмоктування вітаміну В|2;
— В12-дефіцитна анемія, пов'язана з конкурентними витратами вітаміну В|2 у кишківнику;
— інвазія широким лентсцем;
— при утворенні "сліпої петлі" внаслідок резекції кишківника "бік у бік" або "кінець у бік";
— при виникненні множинних дивертикулів тонкого кишківника;
— В]2-дефіцитна анемія, зумовлена порушенням транспорту вітаміну В12 унаслідок спадкового дефіциту транскобаламіну II (ТСП).
2. Анемії, зумовлені дефіцитом фолієвої кислоти:
— пов'язані з недостатнім вмістом фолієвої кислоти в їжі;
— унаслідок алкоголізму;
— при вживанні протисудомних засобів;
— при синдромі "сліпої петлі";
— внаслідок спадкового порушення всмоктування фолієвої ки-лоти;
— при підвищеній потребі у фолієвій кислоті;
— при вагітності на фоні початкового дефіциту або посиленого еритропоезу;
— унаслідок посиленої активації еритропоезу.
Етіологія та патогенез. В,-,-дефіцитна анемія відома з середини XIX ст. під назвою прогресуюча злоякісна анемія, або анемія Аддісона—Бірмсра за прізвищами авторів, котрі вперше описали це захворювання (Аддісон у 1849 р., Бірмер у 1879 р.). Цікавим є факт, що метод лікування нього захворювання був винайдений ще до розкриття механізмів розвинення хвороби. 1926 p. J. Minet та Murphy вперше застосували сиру печінку для лікування Вр-дефі-цитної анемії та отримали вражаючий позитивний ефект. І тільки у 1929 р. Кастл припустив, що у м'ясі є якийсь зовнішній фактор, а у шлунковому соку — внутрішній, котрі, відкладаючись у печінці у вигляді протианемічного фактора, сприяють нормалізації кровотворення, що пояснює ефективність лікування сирою печінкою. Гіпотеза Кастла проіснувала до 1948 p., коли був синтезований вітамін Вр. Згодом з'ясувалося, що він і є зовнішнім фактором, а внутрішнім фактором є білок гастромукопротеїн, котрий утворюється парієтальними клітинами шлунка. Потрапляючи із їжею в організм, вітамін В|2 у шлунку поєднується з білком (R-протеї-ном). У 12-палій кишці під впливом трипсину R-протеїн відокремлюється від вітаміну В|2та поєднується з гастромукопротеїном, завдяки чому відбувається всмоктування вітаміну В12. Усмоктування відбувається здебільшого у 12-палій та порожній кишках. У крові вітамін Вр поєднується з транспортним білком транскобаламіном і потрапляє в тканини та органи. Добова потреба вітаміну Вп становить 3,5 мкг, тоді як його вміст у печінці може сягати 3,5мг.
Виникнення Вр-дефіцитної анемії зумовлене фізіологічною властивістю його коферментних форм. Існують дві коферментні форми вітаміну Вр — метил- та дезоксиаденозилкобаламін. Ме-тилкобаламін каталізує перехід фолієвої кислоти в її активну форму — 5,10-метилентетрагідрофолієву килоту. Ця форма бере участь в утворенні тимідіну, що необхідний для синтезу ДНК із уридіно-монофосфату. При недостатності ДНК порушується процес поділу клітини, вона збільшується в розмірі внаслідок подвоєння кількості хромосом, а розділення не відбувається. Клітини еритроїдного паростка значно збільшуються, нитки хроматику набухають, стають грубими. Ці клітини мають назву "мегалобпасти". Поряд із ме-галобластами в кістковому мозку зберігаються і нормальні еритро-їдні клітини, внаслідок чого при введенні вітаміну Вр швидко відтворюється нормальний гемопоез.
Дезоксиаденозилкобаламін бере участь у синтезі та розпаді жирних кислот. При порушенні розпаду жирних кислот утворюються пропіонова та метилмалонова кислоти, токсичні для нервової системи, внаслідок чого ушкоджуються бокові та задні стовпи спинного мозку. Крім того, порушення синтезу жирних кислот зумовлює дефекти при утворенні меланіну і з часом призводить до пошкодження аксонів.
Клініка. При анемії середнього ступеня тяжкості хворі скаржаться на слабкість, запаморочення, задишку та серцебиття при незначних фізичних навантаженнях, миготіння "мушок" перед очима, печіння кінчика язика, особливо після солоної або гострої їжі, відрижку та важкість у епігастральній ділянці. При тяжких формах анемії з'являється відчуття повзання мурашок або поколювання та відсутність упевненості в ногах, непевність ходи. Такий симптомокомплекс називається фунікулярним мієлозом. Неврологічні ураження можуть проявлятися поліневритом із подальшим приєднанням порушень спинного мозку (насамперед страждають нижні кінцівки). При невірно встановленому діагнозі та відсутності лікування процес прогресує. Можуть порушуватися тактильна та больова чутливість, здатність відрізняти холодне від гарячого, зникати смакові відчуття, нюх та слух.
При об'єктивному обстеженні спостерігається бліда шкіра з дешо кавовим відтінком, іктеричні склери. Маса тіла не знижується. Язик інтенсивно рожевий, сосочки згладжені — полірований, або гунтерівський язик (такий вигляд язика вперше описав Гунтер). Іноді спостерігається незначне збільшення селезінки та/або печінки.
У периферичній крові виявляється нормо- або гіперхромна анемія. Зустрічаються великого розміру еритроцити, в багатьох із них виявляються залишки ядра (тільця Жоллі, кільця Кебота). Якщо діаметр клітини перевищує 8,5 мкм, МСУ більше 100-110 фл., такі клітини називають макроцитами. Мегалоцити мають середній діаметр, більший за 11-12 мкм, та відсутнє просвітлення в центрі клітини. Кількість ретикулоцитів знижена, може спостерігатися лейкопенія та тромбоцитопенія, характерною є полісегментація ядер нейтрофілів.
Кістковий мозок гіперклітинний, характерне переважання клітин еритроїдного ряду, здебільшого базофільних його елементів, тобто відбувається затримка дозрівання на стадії базофільно- та по-ліхроматофільних клітин — "синій кістковий мозок". Зустрічаються мегалобласти — великі клітини з пухким хроматином. Існування мегалобластів підтверджує порушення еритропоезу внаслідок дефіциту вітаміну В12. У сироватці крові вміст заліза дешо підвищений, іноді нормальний, помірна гіпербілірубінемія за рахунок непрямої фракції.
Діагноз встановлюється на підставі дослідження периферичної крові — гіперхромна анемія, макро- та мегалоцитоз, гіперсегментація ядер нейтрофілів, тільця Жоллі, кільця Кебота, зменшена кількість ретикулоцитів. "Кістковий мозок — Синій кістковий мозок", спотворення еритропоезу за мегалобластним типом. Враховуються дані анамнезу та об'єктивного обстеження.
Диференційний діагноз проводиться із апластичною анемією, фолієводефіцитною анемією, симптомокомплексом В|2-дефіциту при злоякісних захворюваннях і, в першу чергу, шлунково-кишкового тракту.
Лікування. В17-дефіцитна анемія успішно лікується цианокоба-ламіном по 100, 200 або 500 мкг/мл щодня. Існують аналоги — ок-сикобаламін та аденозилкобаламін. Гемотрансфузії проводять за життєвими показами, якщо хворий перебуває у надзвичайно тяжкому стані (анемічна кома). Діагноз та адекватність терапії підтверджує ретикулоцитарна криза, котра спостерігається на 5-6 день лікування. Повне одужання настає через 4-5 тижнів. У випадках фунікулярного мієлозу дозу вітаміну В|2 підвищують до 1000 мкг/мл на добу.
Досягнуту ремісію закріплюють введенням вітаміну В|2 щотижня протягом двох місяців, а потім двічі на місяць по 400-500 мкг протягом 6 місяців.
Для попередження загострень, із метою профілактики щороку протягом 3 тижнів через день вводять вітамін В12 по 400 мкг.
Прогноз сприятливий.
⇐Анемія, зумовлена свинцевою інтоксикацією || Оглавление || Фолієводефіцитна анемія⇒