АГРАНУЛОЦИТОЗ
Агранулоцитоз -— це клініко-гематологічний синдром, що характеризується повним або майже повним зникненням із периферичної крові нейтрофільних гранулоцитів.
У 1922 р. Вернер Шульц звернув увагу лікарів на синдром невідомої етіології, який спостерігався, в основному, у жінок середнього віку та характеризувався тяжкою ангіною, виснаженням, значним зменшенням чи й повним зникненням гранулоцитів із периферичної крові, швидким розвитком сепсису, що призводив до смерті хворого. Він назвав цей стан агранулоцитозом.
Перші випадки агранулоцитозу були описані в Європі та Сполучених Штатах Америки, проте захворювання спостерігається в усіх частинах світу, й причиною його виникнення був амідопірин.
Частота захворювань у жінок порівняно з чоловіками становить 2-3 до 1.
Етіологія. Найчастіше виникнення агранулоцитозу пов'язане із вживанням медикаментів. Якщо при використанні цитостатичних засобів виникнення нейтропенії є майже закономірним наслідком і пов'язане з основним механізмом дії, то агранулоцитоз унаслідок застосування амідопірину або аміназину має інший патогенез.
У літературі є багато повідомлень про виникнення агранулоцитозу у хворих на тиреотоксикоз, котрі використовували такі проти-тиреоїдні засоби, як метилтіоурацил, рідше — мерказолил. Абсолютно доведено, що нейтропенічний вплив виявляють сульфаніламіди, в тому числі й протидіабетичні, а також такі медикаменти, як бутадіон, фенілбутазон, та препарати важких металів (вісмут, ртуть, миш'як, срібло, золото), антигістамінні засоби (дипразин), нейролептичні препарати та транквілізатори (аміназин, триоксазин, еленіум), барбітурати, новокаїн та новокаїнамід, протисудомні засоби (дифенін, триметин), хінін та його похідні. Агранулоцитарні реакції можуть виникати при використанні більшості сучасних антибіотиків та протитуберкульозних препаратів.
Проте існують випадки захворювання на агранулоцитоз, котрі не можна чітко пов'язати із впливом будь-якого екзогенного фактора. Висловлюється припущення про участь генетичних факторів у патогенезі такої форми агранулоцитозу.
Імунні агранулоцитози
Концепція патогенезу імунних (гаптенових) агранулоцитозів була сформульована Мое8п1іп еі. аі. на початку 50-х років. Автори дійшли висновку, шо лейкопенії, які виникають при алергічних станах, найчастіше бувають пов'язані з появою в організмі антитіїї (аглютинів, лізинів тошо), дія яких спрямована проти власних лейкоцитів. Припускають, що медикаментозні препарати відіграють роль гаптенів, які утворюють комплексні сполуки з циркулюючими в крові білками або з білками оболонки лейкоцитів. Такий комплекс "чужорідний" для організму та є своєрідним антигеном. Ан-титіїїа, що продукуються у відповідь на даний антиген, фіксуються на поверхні лейкоцитів, крім того, можливе й безпосереднє поєднання антигена в крові із подальшою адсорбцією циркулюючих імунних комплексів на лейкоцитах.
Перебіг імунного агранулоцитозу супроводжується порушенням гранулоцитопоезу, ступінь якого широко варіює. На висоті імунного афанулоцитозу розвивається гіпоплазія кісткового мозку за рахунок клітин мієлоїдного паростка. В період одужання кістковий мозок стає гіперпластичним унаслідок проліферації великої кількості незрілих клітин фанулоцитарного ряду (промієлоцитів та мієлоцитів).
Імунний афанулоцитоз може бути автоімунним (системний червоний вовчак, ревматоїдний арфит та ін.) або пов'язаним із утворенням антитіл до екзогенних антигенів — гаптенів. Імунний агранулоцитоз часто набуває циклічно редицивуючої форми, особливо якщо його провокує інфекція (частіше вірусна).
Мієлотоксичні агранулоцитози
Причиною мієлотоксичного афанулоцитозу є шкідливий вплив медикаментозних препаратів, кофий призводить до пригнічення проліферативної активності клітин фанулоцитарного паростка з подальшим розвитком гіпоплазії фанулоцитопоезу.
Особливістю мієлотоксичного афанулоцитозу є зв'язок між можливістю його виникнення та сумарною дозою вжитого препарату, причому в кожного хворого ця доза не перевищує терапевтичну. Розвиток мієлотоксичного афанулоцитозу може бути зумовлений порушенням метаболізму препаратів унаслідок срерментативних дефектів у печінкових або інших клітинах, що беруть участь у метаболізмі лікарських сполук. Крім того, порушення клітинного метаболізму пов'язане зі здатністю препаратів посилювати проникність клітинних мембран, спричиняти преципітацію полінуклеотидів, що може призводити до інактивації багатьох ензимів. Взаємодія препарагу з ензимами мітохондрій викликає роз'єднання окислювального фосфорит ювання, результатом якого є пригнічення проліфератив-ної активності клітин та зупинка клітин у G-фазі. Оскільки ферментативні системи ітранулоцитарних елементів змінюються в процесі диференціювання та дозрівання, то й чутливість до медикаментів клітин, що перебувають на різних стадіях диференціювання, може бути різною. При максимальному ушкодженні активності родоначальних клітин перебіг патологічного процесу буде важким, і аплазія гранулоцитарного паростка може бути незворотною. При меншому ушкодженні пула стовбурових клітин можливе повне відродження гранулоцитарного паростка та одужання хворого.
Клінічна картина медикаментозного агранулоцитозу характеризується гострим або підгострим початком через 7-14 днів після першого курсу прийому препаратів, до котрих сенсибілізований організм, або через 1-2 дні при повторному вживанні цих ліків. Захворювання починається ознобом та гіпертермією, артралгіями. Пацієнт блідий, проте слизові оболонки зберігають нормальний колір, можуть бути цианотичними, з'являється herpes. Водночас розвивається гранулоцитопенія, а через 12-24 години настає повний агранулоцитоз. На мигдаликах виявляється брудно-сірий наліт. Згодом утворюються некротичні бляшки та виразки, що пов'язано з порушенням міграції нейтрофілів через слизові поверхні. Поширюючись, некротизація захоплює піднебінні дужки, язичок, ясна, м'яке та тверде піднебіння. Поширюючись углиб, некротичний процес охоплює слизову оболонку стравоходу, кишечника й набуває характеру номи, зумовлюючи болі в животі, здуття, нудоту, блювоту, пронос (некротична ентеропатія). При руйнуванні глибоко лежачих тканин і судин може виникнути значна кровотеча В тяжких випадках агранулоцитозу може розвиватися жовтяниця внаслідок некротичних процесів у печінці. Некротизація тканин може спостерігатись у нирках (протеінурія, гематурія, циліндрурія), надниркових залозах, що призводить до гострої надниркової недостатності, легенях (пневмонії, абсцеси, гангрени). Іноді виразково-некротичний процес охоплює сечовий міхур та жіночі статеві органи.
У серцево-судинній системі особливих змін не спостерігається, за винятком гіпотонії, артеріальної й венозної, та анемічних серцевих і судинних шумів. Селезінка, зазвичай, не збільшена. Іноді спостерігається незначне збільшення регіонарних лімфатичних вузлів, головним чином шийних та підщелепних. При виникненні геморагічного синдрому з'являється гематурія.
Хворі апатичні, проте притомними лишаються до самої агонії.
Велику загрозу життю хворого становить септицемія. Важкість* інфекційного ускладнення визначається тривалістю агранулоцитозу (що довший період агранулоцитозу, то тяжчий перебіг захворювання та інфекційних ускладнень). Важливим елементом, що визначає частоту та складність інфекції, є глибина агранулоцитозу. При імунному й, особливо, спровокованому гаптенами агранулоцитозі в крові, зазвичай, гранулоцитів немає. У цих випадках інфекційні ускладнення обов'язково виникають уже в перші дні захворювання. Часто спостерігається грам-негативний сепсис, причому джерелом інфекції є сапрофітна флора — кишкова паличка, протей, синегній-на паличка. Грам-негативний сепсис супроводжується тяжкою інтоксикацією, гіпертермією до 40-41°С, тенденцією до артеріальної гіпотонії, гіперемії тіла. При синеінійному сепсисі можлива поява дрібних метастатичних вогнищ інфекції на шкірі, які мають чорне забарвлення й розмір котрих може збільшуватися протягом десяти хвилин. Такі ж самі вогнища можна спостерігати в легенях, нирках та в інших органах під час розтину. Ці вогнища складаються майже із чистої культури синегншної палички.
Діагностика імунного агранулоцитозу базується на характерних змінах у периферичній крові.
При гаптеновому агранулоцитозі із периферичної крові ізольовано зникають гранулоцити та моноцити. Інші формені елементи не зазнають суттєвих змін. При затяжному процесі іноді буває незначна лейкопенія. Вихід із агранулоцитозу супроводжується появою в крові плазматичних клітин, поодиноких мієлоцитів, водночас із ними, а іноді й на день .раніше, виникає моноцитоз. Надалі бурхливо відновлюється кількість дозрілих фанулоцитів. Протягом тижня склад периферичної крові нормалізується. Ізольовані "нулі" фанулоцитів — характерна ознака гаптенового агранулоцитозу. Крім того, визначається пікноз та розлад ядер, токсична зернистість та вакуолізація цитоплазми поодиноких фанулоцитів, що залишилися. Базофілів немає, іноді зустрічаються еозинофіли, ШЗЕ збільшена.
При автоімунному афанулоцитозі картина крові така ж сама, але при ньому частіше зберігаються поодинокі фанулоцити.
Якщо при автоімунному афанулоцитозі кількість фанулоцитів наближається до своєї верхньої позначки (750 клітин у 1 мкл), то інфекційного ускладнення може не бути протягом 2-3 тижнів. Це дозволяє вважати критичними не 750, а 500 фанулоцитів у 1 мкл крові.
При обох формах агранулоцитозу кількість лейкоцитів знижується помірно до 1,5-3,0- 109/л за рахунок збереження лімфоцитів.
Автоімунний агранулоцитоз, котрий ускладнює основне захворювання, зазвичай проявляється помірним зниженням кількості гранулоцитів. Проте на гематологічну картину в таких випадках впливає основне захворювання, яке може спровокувати, й автоімунний тромбоцитоліз, й автоімунний лізис еритроцитів. Кістковий мозок на висоті гаптенового агранулоцитозу не містить ніяких клітин гранулоцитарного паростка. Разом із тим, у трепанаті кістковий мозок клітинний за рахунок гіперплазії плазматичних клітин, до того ж, спостерігається мегакаріоцитоз.
При виході з агранулоцитозу в кістковому мозку з'являються великі із бобовидним або круглим ядром клітини, котрі дещо перевищують за розміром промієлоцити та містять бідну пилоподіб-ну зернистість (клітини виходу). Наступного дня з'являється багато про мієлоцитів, і вже через день у кістковому мозку досить велика кількість дозрілих гранулоцитів.
Диференційний діагноз проводиться між імунним агранулоцитозом та лейкопенічною й алейкемічною формами гострої лейкемії, особливо це необхідно в разі підгострого або хронічного перебігу імунного агранулоцитозу.
Диференційний діагноз ґрунтується на морфологічному дослідженні кісткового мозку: при агранулоцитозі немає бластозу, збережені еритроїдний та мегакаріоцитарний паростки кровотворення.
Лікування. Терапевтична тактика при обох формах агранулоцитозу включає, насамперед, боротьбу з інфекційними ускладненнями. При гаптеновому агранулоцитозі необхідно виключити використання препарату, котрий є гаптеном чи може ним бути. Нині при цій формі агранулоцитозу не призначаються глюкокортикоїд-ні гормони, тому що їх застосування веде до ще більшого зниження протиінфекційного імунітету.
При автоімунному агранулоцитозі глюкокортикоїдні гормони, безперечно, призначаються.
Профілактика:
— хворий, що переніс медикаментозний агранулоцитоз, не повинен використовувати препарати, які вмілгують цей гаптен;
— при призначенні препаратів, котрі потенційно можуть спричинити агранулоцитоз, необхідно контролювати показники крові не рідше, ніж один раз на 10 днів.
⇐Гістіоцитоз X гістіоцитоз із клітин Лангерганса || Оглавление || ЦИТОСТАТИЧНА ХВОРОБА⇒