Мієломна хвороба множинна мієлома

Мієломна хвороба (MX) — це злоякісне новоутворення системи крові, що належить до групи парапротеїнемічних гемобластозів і виникає в результаті безконтрольної проліферації в кістковому мозку плазматичних клітин, котрі мають здатність продукувати велику кількість моноклонального імуноглобуліну (IgG, IgA, IgD, IgE) або легких ланцюгів каппа (к) чи лямбда (А).

Епідеміологія. Захворюваність на мієломну хворобу становить приблизно 40 випадків на один мільйон населення. Середній вік пацієнтів на момент встановлення діагнозу — 60-65 років, близько 2% хворих старші за 40 років. Чоловіки хворіють частіше за жінок.

Етіопатогенез. Етіологія мієломної хвороби не відома. До потенційних факторів ризику відносять контакт із радіоактивними речовинами, пестицидами, бензолом, деякими органічними розчинниками.

Як правило, мієлома проявляється множинними літичними пухлинами в кістках, остеопорозом та дифузним плазмоцитозом у кістковому мозку. Значна кількість патологічного моноклонального імуноглобуліну (мієломні білки), котрий продукується плазматичними клітинами, циркулює в плазмі, внаслідок чого може збільшуватися її об'єм та загальна в'язкість крові. Мієломні білки взаємодіють із факторами згортання крові та, огортаючи тромбоцити, впливають на їхню функцію й підсилюють кровоточивість. Також патологічні імуноглобуліни можуть відкладатися в міокарді, нервах (периферична полінейропатія), нирках (нефросклероз, ниркова недостатність), призводити до амілоїдозу внутрішніх органів. Крім мієломного білка, плазматичні клітини мають здатність також продукувати різні цитотоксичні фактори, наприклад фактор, котрий активує функцію остеокластів. Остеокласти зумовлюють резорбцію кісткової тканини, в результаті чого з'являються болі в кістках, патологічні переломи та виникає гіперкальціємія. Наслідком інфільтрації кісткового мозку плазматичними клітинами є анемія різного ступеня тяжкості, лейкопенія та/або тромбоцитопенія. Зменшення кількості лейкоцитів та порушення синтезу нормальних імуноглобулінів може викликати депресію гуморального та, меншою мірою, клітинного імунітету, шо робить таких хворих дуже чутливими до багатьох інфекцій (переважно бактеріальних).

Клінічна картина. Клінічні ознаки захворювання досить різноманітні. Хворі, як правило, скаржаться на постійний біль у кістках, спині та попереку, шо поєднується зі зменшенням зросту та осте-опорозом (особливо у чоловіків та в жінок до періоду менопаузи). Можлива компресія спинного мозку та спиномозкових нервів із виникненням відповідної неврологічної симптоматики (аж до нижнього парапарезу та порушення функції тазових органів). Звичайним явищем для пацієнтів є патологічні переломи.

Хворі на MX потерпають від частих інфекційних ускладнень (викликаних переважно Streptococcus pneumonie, Staphylococcus aureus, грам-негативними мікроорганізмами), відчувають слабкість, задишку, запаморочення, що пов'язані з анемією та пухлинною інтоксикацією, можлива наявність симптомів, характерних для ниркової недостатності. Наслідком коагулопатії та тромбоцитопенії можуть бути прояви підвищеної кровоточивості. У частини пацієнтів спостерігається безсимптомний перебіг MX, і захворювання виявляється при дослідженні аналізу крові, котре проводиться з іншого приводу.

Діагностика. У загальному аналізі крові може відмічатись ерит-роцитопенія, лейкопенія та тромбоцитопенія. Особливе діагностичне значення має збільшення ШОЕ.При дослідженні сироватки крові нерідко привертає увагу виражена протеїнемія, котра виникає за рахунок збільшеної продукті' плазматичними клітинами мо-ноклональних імуноглобулінів певного класу. У сечі хворих на MX можна виявити протеїнурію, часто позитивною є реакція на білок Бенс-Джонса (зазначимо, що ця реакція не є патогномонічною для MX і може спостерігатися за інших патологічних станів).

Рентгенологічне дослідження кісток скелету (грудної клітки, тазу, черепа, плечової та стегнової кістки, хребта) дає змогу виявити в них вогнища резорбції кісткової тканини та остеопорозу. Проте слід пам'ятати, що специфічних рентгенологічних ознак, характерних для МХ, не існує. Відсутність остеодеструкцій не виключає захворювання, а їх наявність вважається недостатньою для підтвердження діагнозу.

Для верифікації діагнозу мієломної хвороби необхідне проведення стернальної пункції з подальшим підрахунком мієлограми, що дає змогу встановити плазмоклітинну інфільтрацію кісткового мозку. Проте при множинно-вогнищевих формах захворювання, коли не спостерігається дифузного ураження кісткового мозку, мі-єлограма може бути нормальною. За наявності інших ознак МХ (остеодеструкція, моноклональна імуноглобулінопатія) для підтвердження діагнозу слід призначати повторні проколи грудини в різних місцях, трепанобіопсію клубової кістки, проводити пункції4 в місцях кісткових пухлин, при спірних питаннях можливе проведення резекції ураженої кістки (ребра, лопатки).

Діагноз мієломної хвороби вважається достовірним при сукупності наступних ознак.

1. Кількість плазматичних клітин у кістковому мозку >/= 10% та/або встановлена присутність солітарної плазмоцитоми, котра підтверджена з допомогою біопсії.

2. Виявлення моноклонального білка в плазмі та/або сечі (якщо моноклональний протеїн не виявлено, то кількість плазматичних клітин у кістковому мозку має перевищувати 30%).

3. Рівень кальцію в крові — на верхній межі норми або вище, ниркова недостатність (креатинін > 20 мкмоль/л), анемія (гемоглобін менше 100 г/л), вогнища деструкції в кістках або остеопороз (якщо присутній тільки остеопороз, то для підтвердження діагнозу необхідно мати більш ніж 30% плазматичних клітин у кістковому мозку).

Лікування. Лікування пацієнтів із мієломною хворобою полягає в проведенні хіміотерапії, спрямованої на боротьбу із пухлинним клоном, та в корекції ускладнень, пов'язаних із перебігом хвороби (синдром анемії, синдром резорбції кісткової тканини, ниркова недостатність та ін.).

Слід зазначити, що стан пацієнтів, у яких відсутні клінічні симптоми захворювання, нормальний рівень гемоглобіну та кальцію в плазмі, немає порушень у функції нирок та синдрому резорбції кісток, може лишатися стабільним протягом тривалого часу ("тліюча", або "лінива" мієлома) й не потребувати специфічного лікування. Таким хворим, одначе, необхідно проходити ретельний лікарський огляд та дослідження парапротеїну в плазмі та сечі кожні 3 місяці.

Хворим, у котрих захворювання має виражені клінічні ознаки або спостерігається прогресування захворювання, слід проводити курси хіміотерапії.

Найчастіше на першому етапі лікування пацієнтам призначається комбінація мелфалану із преднізолоном. Як правило, така лікувальна схема прийнятна для пацієнтів похилого віку, котрим не планується проведення високодозної терапії із автологічною трансплантацією кісткового мозку. Мелфалан застосовують у дозі 6-8 мг/м2 на добу разом із преднізолоном у дозі 40-60 мг/добу протягом 4-7 днів із 4-6-тижневими інтервалами. Лікування триває до досягнення максимальної відповіді на лікування (загалом 9-12 місяців). Така лікувальна схема дозволяє досягти зменшення рівня парапротеїну на 50% у 50% хворих протягом кількох місяців. Тривалість позитивного ефекту від лікування дорівнює 18-24 місяці, середня тривалість життя пацієнтів, котрі лікуються за цією схемою — 2-4 роки. Продовження хіміотерапії після досягнення стабільної фази захворювання (фаза плато) не впливає на тривалість ремісії. Повні ремісії досягаються рідко. Слід враховувати, що мелфалан потрібно застосовувати з пересторогою у хворих із нирковою недостатністю.

Досить широковживаним є протокол УАО. При лікуванні за цим протоколом використовують вінкристин та адріаміцин протягом 4 днів безперервною внутрішньовенною інфузією в поєднанні з пероральним прийомом дексаметазону у великій дозі (40 мг/добу). Таке лікування дозволяє досягти значного відсотка повних ремісій (60-70% за короткий проміжок часу). Протокол УАБ має незначний вплив на стовбурову клітину та є ідеальним режимом, шо застосовується перед автологічною трансплантацією. У той же час проведення такого лікування має значні незручності, пов'язані із необхідністю використання для інфузії хіміопрепаратів центрального венозного катетера, що може зумовити виникнення катетер-асоційованої інфекції та коагуляційних ускладнень.

Пульсова терапія дексаметазоном у дозі 40 мг на день протягом 4 днів із 4-денною перервою в лікуванні також вважається досить ефективним методом лікування вперше виявленої мієломної

хвороби. Лікувальна відповідь становить 40-50% та більше, позитивна відповідь спостерігається після декількох циклів. Проте пульсова терапія дексаметазоном має багато побічних ефектів, аналогічних тим, котрі виникають при застосуванні високих доз глю-кокортикостероїдних гормонів (порушення настрою, безсоння, подразливість, порушення уваги, затримка рідини в організмі, збільшення ваги, стероїдний діабет, гастроінтестинальні розлади, інфекційні ускладнення, слабкість проксимальних м'язів, порушення зору, включаючи розвиток катаракти).

У деяких випадках пацієнтам призначається комбінована полі-хіміотерапія (протоколи М2, АВСМ та ін.). Як правило, використання комбінації з декількох хіміопрепаратів не має значної переваги перед зазначеними вище схемами, але підвищує токсичний вплив на організм пацієнтів.

Пацієнти, котрі не відповіли позитивно на терапію першої лінії, розглядаються як потенційні кандидати на проведення автоло-гічної трансплантації периферичної стовбурової клітини.

Високодозова хіміотерапія з подальшою антологічною трансплантацією (АТ) вважається одним із досить ефективних сучасних методів лікування МХ (повних ремісій досягнуто у 24-75% хворих, часткових ремісій — у 76-90%), однак АТ остаточно не виліковує дану патологію (у більш ніж 90% хворих у майбутньому прогнозується виникнення рецидиву). Середня тривалість життя у хворих після проведеної високодозової терапії становить 4-5 років, безре-цедивний період триває приблизно 18-24 місяці. Смертність, пов'язана із процедурою трансплантації, низька (близько 1%). Ав-тологічна трансплантація не показана пацієнтам похилого віку (старшим за 70 років) і тим, хто має серйозну супутню патологію

У наш час не існує чітких рекомендацій щодо призначення терапії хворим, котрі досягли ремісії. У рамках дослідних протоколів із цією метою найчастіше застосовують преднізолон, альфа-інтер-ферон, ведеться вивчення ефективності використання талідоміду.

Для ефективного лікування кісткових уражень при мієломній хворобі надзвичайно важливим є призначення з самого початку лікування адекватної хіміотерапії та, за потреби, опромінення кісток. Опромінення кісток призначається при компресії спинного мозку, тривалому сильному больовому синдромі, для лікування та попередження патологічних переломів.

З метою прискорення процесу репарації кісткової тканини рекомендується призначення біфосфонатів — памідронату (Аредіа), золедронової кислоти (Зомета), клодронату (Бонефос). Аредіа застосовується внутрішньовенно один раз на 3-4 тижні у дозі 120 мг і вважається найбезпечнішим препаратом для хворих із порушенням функції нирок. Одним із найкращих препаратів серед представників цієї групи для корекції гіперкальціємії є зомета. Препарат призначається у дозі 4 мг у вигляді 15-хвилинної інфузії один раз на 3-4 тижні. Бонефос застосовують внутрішньовенною 2-годинною інфузією в дозі 300 мг на день протягом 7 днів, як альтернативний метод лікування може використовуватися пероральний прийом препарату — 1600 мг на добу.

Новим методом лікування деструкцій хребта є застосування кі-фопЛастики із введенням рідкого цементу, що дає змогу зміцнити хребетний стовп та зменшити больовий синдром. Хворим, у котрих не виявлено патологічних переломів, рекомендуються помірні фізичні навантаження, особливо плавання та ходьба.

Для корекції синдрому анемії, котрий супроводжує мієломну хворобу, застосовують препарати заліза, вітаміну В12 (у випадках супутнього дефіциту цих елементів), проводять переливання еритроцитарної маси. Також для лікування анемії патогенетично обґрунтованим є призначення еритропоетину (Епрекс, Рекормон та ін.). На першому етапі при лікуванні еритропоетинами відбувається "навантаження дозою", коли препарат вводять у дозі 40 000 одиниць на тиждень. Якщо після 4 тижнів прийому препарату в зазначеній дозі не відбулося підвищення гемоглобіну, доза еритропоетину підвищується до 60 000 одиниць. Терапія триває до того часу, поки рівень гемоглобіну не зросте до 120 г/л, і припиняється при гемоглобіні 140 г/л. Підтримуюча терапія еритропоетином проводиться тричі на тиждень у дозі 10 000 одиниць із підвищенням дози в разі потреби до 20 000 одиниць.

Важливою складовою лікування пацієнтів із мієломною нефропатією є достатня гідратація, переливання лужних розчинів та плазмафарез. У пацієнтів із нирковою недостатністю слід, по можливості, обмежити використання нефротоксичних препаратів (внутрішньовенні контрасти, амшоглікозиди, ванкоміцин, амфоте-ріцин В, ацикловір, циклофосфамід, діуретики, біфосфонати — за винятком аредіа).

При проведенні хіміотерапії у хворих із нирковою недостатністю перевагу в лікуванні слід надавати протоколу УАЕ) та дексаме-тазону в якості монотерапії, оскільки вони забезпечують швидкий лікувальний ефект без додаткового токсичного впливу на нирки, як це можна спостерігати у випадку з мелфаланом.

Причиною інфекційних ускладнень у хворих із уперше встановленою MX, як правило, є Streptococcus pneumoniae, Hemophilus inflrnse, Herpes zoster. Встановлено, що інфекційні ускладнення найчастіше трапляються в перші 3 місяці від початку лікування та під час рецидиву захворювання. У-цей період хворим на MX можливе призначення антибіотиків та сульфаніламідів (наприклад бі-септолу) із метою профілактики інфекційних ускладнень. Лікування бактеріальної шф^кції проводиться за загальними принципами раціональної антибіотикотерапїї з урахуванням нефротоксичності окремих препаратів.

Нині опрацьовуються нові технології лікування MX із використанням інгібіторів ангіонеогенезу (талідоміду) в режимі моноте-рапії або в комбінації із дексаметезоном. Вивчається також роль інтерферонів для проведення підтримуючої терапії в період ремісії.

Прогноз. Сучасна терапія сприяє подовженню життя хворих на MX. Середня тривалість життя при адекватному лікуванні становить 50 місяців.

ЛЕЙКЕМОЇДНІ РЕАКЦІЇ

Лейкемоїдними реакціями називають патологічні реактивні стани кровотворення, за яких картина крові подібна до лейкеміч-них змін при інших пухлинах системи крові, проте вони не трансформуються в ту пухлину, на яку схожі.

Етіопатогенез лейкемоїдних реакцій надзвичайно різноманітний. До виникнення лейкемоїдних реакцій можуть призводити такі екзогенні фактори, як отруєння сульфаніламідними препаратами, дигіталісом, адреналіном, фенацетином, оловом, ртуттю, миш'яком, чадним газом, вплив іонізуючого опромінення та інші. До ендогенних факторів, що можуть зумовлювати лейкопенії, належать віруси, токсини гельмінтів (трихінельоз, фасціольоз, опісторхоз, стронгілої-доз, лямбліоз, токсоплазмоз), продукти лізису клітин крові внаслідок гемолізу та масивного розпаду пухлинних клітин при онкопатологїї, сепсис, системні захворювання сполучної тканини, гостра кровотеча. Етіологічним фактором, котрим зумовлена лейкемоідна реакція, визначається й тип лейкемоїдної реакції. Так, наприклад, при злоякісних пухлинах, сепсисі та захворюваннях сполучної тканини розвиваються лейкемо'їдні реакції мієлоїдного типу. Інфекційні процеси, що супроводжуються потужною імунною відповіддю, призводять до лейкемоїдних реакцій лімфоцитарного типу. Зазвичай при одужанні від основного захворювання зникає й лейкемоідна реакція.

Класифікація лейкемоїдних реакцій

I. Мієлоїдні:

1) псевдомієлобластного типу;

2) промієлоцитарного типу;

3) нейтрофільного типу.

II. Еозинофільні:

1) еозинофілія паразитарного генезу;

2) гіпереозинофілія як симптом злоякісного новоутворення;

2) еозинофільна реакція при колагенозах;

3) гіпереозинофільна реакція при захворюваннях легенів;

4) гіпереозинофільна реакція при захворюваннях системи крові;

5) родинний еозинофільний синдром.

III. Лімфоцитарні.

IV. Моноцитарно-макрофагальні.

⇐Лімфоплазмоцитарна лімфома макроглобулінемія Вальденстрема || Оглавление || Мієлоїдні реакції⇒

1