Коагулопатії. Гемофілії
До групи коагуяопатій належать як вроджені, так і набуті порушення в плазмовій ланці гемостазу, котрі проявляються кількісною або якісною недостатністю. Набуті форми найчастіше пов'язані з окремими патологічними станами, перебіг яких супроводжується сорбцією факторів (наприклад амілоїдом), підвищеною потребою (ДВЗ-синдром) чи утворенням автоантитіл до них.
До вроджених геморагічних коагулопатій належать захворювання, які зчеплені зі статтю та передаються через покоління. Найчастіше серед них зустрічаються дефіцитні стани за фактором VIII — гемофілія А та хвороба Віллєбранда, фактором IX — гемофілія В (хвороба Кристмаса) та фактором XI — гемофілія С (хвороба Ро-зенталя).
Епідеміологія. Частота гемофілій серед коагулопатій коливається, в середньому, від 6 до 18 на 100 тис. мешканців чоловічої статі. Із цієї кількості до 75% припадає на гемофілію А, 10-15% — на хворобу Віллєбранда, до 10% — на гемофілію В, і дуже рідко, в поодиноких випадках, зустрічається гемофілія С — 1-2%.
Захворюваність на набуті форми коагулопатій залежить від поширеності соматичних захворювань, перебіг яких вони можуть ускладнювати.
Етіологія. Гемофілії передаються по материнській лінії. Хворіють переважно хлопчики. Ген гемофілії, локалізований у Х-хромо-сомі, передається як рецесивна ознака, крім гемофілії С, котра спадкується аутосомно. У зв'язку з цим жінки не страждають на кровоточивість. І хоча активність одного з факторів у них може бути зниженою майже вдвічі, вони залишаються лише кондукторами цих захворювань. Прояви коагулопатії у жінок мають місце лише при значних травмах чи оперативних втручаннях.
Патогенез. Зменшення в периферичній крові рівня будь-якого з факторів плазмової коагуляції, незалежно від причини, порушує каскадний, взаємозалежний механізм згортання крові, де один фактор є активатором для іншого. Так, фактор VIII разом з IX у присутності іонів кальцію активує фактор X, а фактор XI включає до прокоагуляції IX.
Унаслідок генетичного дефекту порушуються опосередковані прокоагулянтними факторами VIII, IX чи XI послідовні реакції коагуляції, результатом чого є порушення утворення фибринмоно-мерного комплексу, а через це — формування кров'яного згустку (тромбу) та зупинка кровотечі.
Класифікація. Гемофілії можна класифікувати за формою дефіцитного фактора — А, В та С, про шо ішлося вище, та за клінічними формами.
Ступінь тяжкості клінічного перебігу % активності фактора в плазмі крові)
1. Латентна форма > 25%
2. Легка форма 5—15%
3. Середньої тяжкості 2—5 %
4. Тяжка 1-2%
5. Украй тяжка 0-1 %
Клініка. Клінічні синдроми та тяжкість їх проявів при всіх формах гемофілії практично однакові. На виникнення кровотеч та їх значущість впливає не сам факт дефіциту активності фактора, а виключно ступінь цього дефіциту. За активності фактора понад 25% клінічні прояви гемофілії не відзначаються взагалі або мають місце при значних травматичних ушкодженнях. При 10-15% активності геморагічний синдром більш значущий, але, як правило, виникає при зовнішньому впливі. Наявність у сироватці крові менш ніж 5% активності фактора супроводжується спонтанними кровотечами, гематомами, гемартрозами.
Основні клінічні синдроми:
1) спонтанні та післятравматичні гемартрози (крововиливи в суглоб) та гемофільні артропатії;
2) внутрішньо- та міжм'язеві гематоми;
3) профузні кровотечі, гостра та хронічна постгеморагічна анемія;
4) ниркова патологія аж до ниркової недостатності. Кровотечі у хворого на гемофілію виникають не одразу після травми, а через І—5 годин після неї. Швидкість виникнення кровотечі залежить від тяжкості захворювання.
Гемартрози — одна з найхарактерніших ознак гемофілії. Кровотечі походять із синовіальної оболонки суглоба й супроводжуються вираженим больовим синдромом, порушенням активних рухів у суглобі і, нарешті, його анкілозуванням. Уражаються, переважно, великі суглоби (колінний, ліктьовий, кульшо-стегно-вий). Крім того, гемартроз певної локалізації, який мав місце вперше, надалі буде рецидивувати. Зазвичай у гемофіліка уражається від 1 до 5-8, й навіть більше, суглобів. При внутрішньосуглобово-му крововиливі суглоб збільшений у розмірах, шкіра над ним гаряча на дотик, рухи значно обмежені й супроводжуються різким болем. Наслідком рецидивуючого гемартрозу є поступові деструктивні зміни в синовіальній оболонці та хрящі, узурація кісткових поверхонь, утворення епіфізарних кист, можливий розвиток внутрішньосуглобових переломів. З часом, унаслідок тривалої сенсибілізації, у 10-30% хворих можливе приєднання автоімунного запалення навіть у неушкоджених раніше суглобах із розвитком вторинного ревматоїдного синдрому — гемофільної артропатії (синдром Баркагана—Єгорової).
Внутрішні та міжм'язеві гематоми будь-якої локалізації (підшкірні, міжфасціальні, зачеревні, в попереково-здухвинний м'яз та ін.) — друге часте ускладнення перебігу гемофілії. Об'єм гематоми може сягати 300-1000 мл, і навіть більше, й через стискання нервових закінчень, як правило, супроводжується сильним болем. Інколи, в залежності від локалізації гематоми (шлунок, кишковик, брижа, сальник), больовий синдром може імітувати гостру хірургічну патологію.
Тиск, котрий спричиняє гематома на оточуючі тканини, призводить до порушення нервової та судинної трофіки з розвитком атрофії, й навіть некрозів. Серйозного негативного впливу зазнає й кісткова тканина, найчастіше верхніх та нижніх кінцівок і мискової кістки, в яких розвиваються виражені деструктивни зміни. У деяких випадках гематома може нагноюватися, кальцифікува-тись або осифікуватися з утворенням нової кістки, що також є причиною глибокого порушення рухової активності суглоба.
Загрозою для життя хворого можуть стати геморагічні інсульти, шлунково-кишкові кровотечі, особливо при анамнестичних виразкових чи ерозивних процесах, а також ниркові на фоні прийому медикаментів (анальгетиків), супутнього пієлонефриту чи травми. Ці стани можуть спричинити постгеморагічну анемію, котра значною мірою погіршує стан пацієнта.
До сьогодні серйозною проблемою в перебігу захворювання є розвиток інгібіторної форми гемофілії, яка є наслідком ало- та автоімунних зрушень і супроводжується появою в крові хворого у високих титрах специфічного інгібітора фактора згортання. Інгібітор-ні форми мають украй важкий перебіг із сильними тривалими кровотечами, оскільки традиційна зупинка геморагічного синдрому в таких випадках не можлива.
Діагностика. Діагностика гемофілії, як правило, проводиться в період після новонародженості або в ранньому дитинстві на підставі підвищеної спонтанної та посттравматичної кровоточивості. У дорослому віці вперше діагноз гемофілії ставиться вкрай рідко.
У діагностичному пошуку використовується кількісне визначення антигемофільних факторів VIII, IX та XI або метод із використанням детромбінізованої плазми, котра містить один із факторів. Крім того, досліджуються можливі ускладнення в перебігу гемофілії: рентгенологічне дослідження суглобів, пункція суглобів, оцінка функції нирок та мозкового кровотоку.
Лікування. До сьогодні найкращим методом лікування при ге-мофіліях є введення хворому недостатнього антигемофільного фактора VIII, IX чи XI. Для припинення незначних кровотеч або проведення минімальних втручань (екстракція зуба) достатньою є концентрація VIII фактора в плазмі крові на рівні 15-20%. Цього можна досягти введенням 15 мл/кг на добу антигемофільної плазми або кріоприципітату. Дещо меншою ця доза може бути при гемофілії С (приблизно 9-10 мл/кг) При більш серйозних крововиливах присутність фактора має бути збільшена до 30-40%, а при великих оперативних втручаннях та тяжких кровотечах — до 40-60% і більше.
Розрахунок дози антигемофільного препарату проводять за формулою:
де Д — доза кріопреципітату в одиницях активності,
А — маса тіла хворого в кілограмах,
В — необхідний рівень фактора у відсотках. Кріопреципітат — універсальний препарат, який являє собою концентрат фактора VIII, фібриногену, а також факторів XIII, IX, XI й не містить альбуміну; Ново-Севен — рекомбінантний VI Іа-фактор. При гемофілії В ефективний препарат РР5В, РЕ1ВА (концентрат тромбіну, проконвертину, фактора Стюарта та антигемо-фільного фактора В). У якості симптоматичної терапії вводяться опосередковані гемостатики: діцинон, Е-АКК, контрикал, гордокс, трасилол. Особливе значення в тактиці ведення хворого на гемофілію має лікувальна пункція ураженого суглоба, евакуація крові з його порожнини та подальше введення кортикостероїдних гормонів (діпроспан, кеналог). Використовується також нетривала імобілізація кінцівки (до 3-5 діб) із наступним поступовим збільшенням об'єму рухів у суглобі. Можливе застосування фізіотерапевтичних методів. Охолодження суглоба не використовують.
При лікуванні крововиливів у суглоб використовують також синовектомію, котра запобігає подальшому розвитку гемартрозів та важких остеоартрозів. Найефективніший цей метод на I—II стадіях розвитку артрозів.
Лікування інгібіторних форм гемофілії вимагає введення дуже великих доз необхідного фактора та використання плазмаферезу, а також PPSB, FEIBA. Введення кортикостероїдих препаратів, за даними більшості клініцистів, позитивного ефекту майже не дає.
У випадках розвитку постгеморагічної анемії показані препарати заліза, а при масивних кровотечах — замісна терапія еритроци-тарною масою. За умов розвитку значного больового синдрому можливе призначення знеболювальних (анальгін, кетанов, баралгін) аж до наркотиків та транквілізуючих засобів (седуксен, імован, радедорм).
Велике значення для хворих на гемофілію має режим зі зведенням до мінімуму можливості порізів, забоїв, травматичного ушкодження суглоба та якнайшвидше введення при цьому антигемофіль-ного препарату.
Вивчаються можливості генної інженерії з використанням підсадки специфічних генів.
⇐Васкуліт Шенлейн-Геноха ВШГ || Оглавление || Хвороба Віллебранда⇒