Для атеїстичної анемії (АА) характерним є глибоке пригнічення кістково-мозкового кровотворення (аплазія або гіпоплазія), зниження швидкості проліферації та затримка дозрівання формених елементів крові, порушення функції мікрооточення, наслідком чого є розвинення анемії, лейкопенії та тромбоцитопенії, котрі зумовлюють основні ознаки захворювання.

Епідеміологія. Апластична анемія вперше була описана у 1988 р. П. Ерліхом під назвою "панмієлофтіз". Захворюваність не висока — 1,5-2 на 100 тис. населення.

Етіологія. Причини виникнення захворювання остаточно не встановлені, проте вирізняються набуті та вроджені форми. До набутих АА відносять захворювання, виникнення котрих може бути пов'язане з впливом таких хімічних або фізичних факторів, як лікарські засоби (левоміцетин, стрептоміцин, сульфаніламіди, мер-казоліл, метилтіоурацил, цитостатики), мієлотоксичні отрути (бензол та його похідні, миш'як, важкі метали — ртуть, вісмут), фізичні фактори — іонізуюче випромінення та вплив променів ультрависоких частот.

Значний внесок у захворюваність на АА належить вірусній інфекції (вірус гепатиту А, В, С, Епштейна—Барра, інфекційного мононуклеозу, грипу, ВІЧ-інфекції).

До вроджених форм АА належить анемія Фанконі, що успадковується за аутосЬмно-рецесивним типом та характеризується гі-перчутливістю до ДНК-пошкоджуючих впливів, прогресуючим ураженням кісткового мозку і підвищеною схильністю до виникнення онкозахворювань.

Патогенез. Механізм розвинення АА до теперішнього часу остаточно не з'ясований. Проте існують експериментальні дослідження, згідно з якими підґрунтям патогенезу АА можуть бути порушення функції міїсрооточення чи автоімунні реакції, що спричиняють порушення проліферації та диференціації стовбурової клітини або призводять до зменшення кількості стовбурових клітин. Крім того, однією із ланок механізму виникнення АА може бути порушення в системі регуляції апоптозу, що призводить до прискореної загибелі клітин-попередниць.

Припускається, що розвинення АА можливе в разі поєднання описаних ланок патогенезу.

Класифікація. Виділяється дві основні групи АА: вроджені (конституційні) та набуті (первинна та вторинна) різної етіології. Серед набутих АА виділяють форми захворювання із визначеною етіологією та ідіопатичну — форму з невстановленою причиною виникнення.

В залежності від глибини ураження кістково-мозкового кровотворення виділяють трьохпаросткову АА та з переважною депресією еритропоезу при відносно збереженому лейко- та тромбоци-топоезі — парціальна червоноклітинна аплазія (ПЧА). Існування ПЧА підтверджує можливість порушення кровотворення на рівні комітируваної клітини.

Клінічна картина. Клінічний перебії АА може розвиватися гостро або повільно.

При повільному розвиненні захворювання переважають за-гальноанемічні симптоми: слабкість, запаморочення, миготіння "мушок" перед очима, задишка та серцебиття при невеликих фізичних навантаженнях. Згодом приєднуються часті інфекцшні захворювання та посилена кровоточивість ясен, менорагії, крововиливи та висипка на шкірі. Така форма АА спостерігається частіше в осіб молодого та середнього віку. Характерних об'єктивних ознак для цієї форми АА не існує. Діагноз встановлюється за лабораторними критеріями.

Гострий початок захворювання спостерігається у 10-15% хворих, переважно в осіб молодого віку, і є характерним для тяжкої аплазії кровотворення.

Клінічний перебії гострої форми АА може супроводжуватися сильною лихоманкою, некротичними змінами слизової рота, носа, статевих оргагав, некротичною ангіною та іншими інфекційно-запальними ускладненнями, тяжкими носовими, ясневими, шлунково-кишковими, нирковими, матковими кровотечами. Рясними крововиливами у шкіру та слизові оболонки, очне дно, сітківку ока.

Об'єктивні дані залежать від тяжкості інфекційно-запального або геморагічного синдромів. Специфічних для АА клінічних ознак не існує.

Діагноз встановлюється на підставі показників периферичної крові та кісткового мозку.

Аналіз периферичної крові характеризується панцитопенією: нормохромна анемія (гіперхромна в окремих випадках), тромбоцитопенія, лейкопенія за рахунок гранулоцитів, відносний лімфоци-тоз, кількість ретикулоцитів зменшена, ШЗЕ прискорена.

Кістковомозковий пунктах бідний на клітинні елементи, зменшений відсоток вмісту клітин гранулоцитарного ряду, особливо його молодих форм, порушені процеси проліферації та диференціювання клітин еритроїдного ряду, спостерігається редукція мегака-ріоцитарного паростка.

При тяжких формах АА кістковий мозок спустошений, виявляються лише поодинокі клітинні елементи, в основному лімфоцити, плазматичні клітини та еритробласти.

Гістологічні препарати трепанобіоптата клубової кістки характеризуються зменшенням вогнищ активного мієлопоезу та заміщенням їх жировою тканиною, мегакаріоцити відсутні або їхня кількість значно зменшена. Можуть зустрічатися залізовмісні пігментні брилки та вогнища крововиливів.

Характерний підвищений вміст заліза у сироватці крові, а також у клітинах печінки та селезінки, що є ознакою гемосидерозу.

Критерії визначення тяжкості АА (СатШа еґ. аі., 1979)

1. Тяжка форма:

a) клітинність кісткового мозку < 25%;

b) наявність двох із зазначених трьох критеріїв:

— кількість нейтрофілів < 0,5 • 109/л,

— кількість тромбоцитів < 20 • 109/л,

— кількість ретикулоцитів < 20 • 109/л.

2. Дуже тяжка дюрма — те ж саме, що й тяжка, але кількість Нейтрофілів < 0,2 • 109/л.

3. Легка форма — стан пацієнта не відповідає критеріям тяжкої та дуже тяжкої_апластичної анемії.

Позитивними ознаками є подразнення ериттюїдного паростка та ретикулоцитоз, що дає надію на досягнення ремісії.

Диференційний діагноз проводиться з гострою лейкемією, міє-лодиспластичним синдромом, злоякісними новоутвореннями (частіше шлунково-кишкового тракту), ідіопатичною тромбоцитопенічною пурпурою, В|2- та фолієводефіцитною анемією, туберкульозом.

Лікування. Для хворих, молодших за 40 років із важкою формою АА, шо мають родинного донора, сумісного за системою НЬА, оптимальною є трансплантація кісткового мозку. За відсутності такого донора проводиться імуносупресивна терапія:

— антитимоцитарний глобулін (АТГ) у дозі 0,75 мг/кг на добу тривалою внутрішньовенною інфузією протягом 8-10 днів;

— антилімфоцитарний глобулін (Атгам) у дозі 10-20 мг/кг на добу внутрішньовенно протягом 5-Ю днів;

— циклоспорин А (неорал) 10-12 мг/кг на добу до отримання ефекту, після чого продовжується терапія в підтримуючих дозах 3-5 мг/кг маси на добу. Курс лікування — 6 місяців і більше;

— метил преднізолон у дозі 1-2 мг/кг на добу 2-4 тижні з поступовим зниженням дози;

— гранулоцитарні колонієстимулюючі фактори (нейпоген, гра-ноцит) по 5 мкг/кг ваги тіла з 1 до 28 діб.

Протипоказане застосування імуносупресивної терапії при гі-перчутливості до білкових препаратів, інфекційно-запальних та геморагічних ускладненнях, котрі необхідно ліквідувати перед початком основної програми.

При неефективності або при нестійкому позитивному результаті лікування АТГ (АЛГ) курс терапії можна повторити через 3-6 місяців.

При АА середньої важкості та легкій формі можливе лікування циклоспорином А (Сандимун-Неорал). Тривалість лікування становить 6-12 місяців по 6-10 мг/кг на добу до отримання ремісії (покращання), з переходом на підтримуючі дози — 3-5 мг/кг на добу. Для підтримання постійної концентрації в сироватці препарат приймається в однакових дозах двічі на добу.

За відсутності позитивного ефекту протягом 10-12 тижнів препарат поступово відміняється.

У таких випадках вирішується питання про призначення курсу АТГ (АЛГ), циклоспорину А, метилпреднізолону або виконання спленектомії.

Спленектомія в теперішній час використовується як допоміжний метод лікування при частковому поновленні гемопоезу без стійкої ремісії після курсу імуносупресивної терапії або при наявності автоантитіл до клітин крові. Операцію виконують у спеціалізованих відділеннях хірургічної гематології.

Кортикостероїдні гормони як самостійний метод лікування АА сьогодні не застосовуються.

Циклофосфамид у дозі 6-8 г на курс не дає стійкої ремісії. Токсичний та імуносупресивний вплив високих доз не виправдовує їх застосування. Використання окремо ростових факторів Г-КСФ, ГМ-КСФ, Епо покращує стан хворих, проте не призводить до ремісії.

Супровідна терапія застосовується для лікування геморагічних та інфекційних ускладнень.

Критерієм оцінки ефективності лікування АА є отримання повної або часткової (неповної) ремісії.

Критерії оцінки ефективності лікування АА

1. Повна ремісія — відсутність клінічних проявів захворювання, нормалізація рівня гемоглобіну, підвищення кількості гранулоцитів — більше 1,0 • 109/л, тромбоцитів — понад 100,0 • 109/л.

2. Часткова (неповна) ремісія — покращання кістковомозково-го кровотворення, що дозволяє хворому не залежати від гемотран-сфузій, кількість гранулоцитів більш ніж 0,5 - 109/л, що знижує ризик важких інфекційних ускладнень.

При анемії Фанконі та АА, індукованій хімічними речовинами або фізичними факторами, імуносупресивна терапія малоефективна.

Прогноз залежить від ступеня пригнічення кістковомозкового кровотворення. Застосування сучасних методів терапії забезпечує виживання до 80% хворих протягом року.

Профілактика АА включає заходи з попередження мієлоток-сичного впливу хімічних та фізичних агентів, адекватне лікування вірусних захворювань.

Фолієводефіцитна анемія || Оглавление || Гемолітичні анемії

1

Яндекс.Метрика