Реноваскулярная артериальная гипертония: диагностика и лечение
|
К.м.н. Сорокин Профессор Ю.А. Карпов Институт кардиологии имени А.Л. РКНПК МЗ РФ, Москва Приблизительно в гипертония (АГ) вторична по к другим В 70% АГ вызвана заболеваниями и поражениями Термин включает довольно большой перечень заболеваний, которые на 3 основные группы 1). на разнообразие в табл. 1 заболеваний, механизм, лежащий в основе АГ, как правило, един - усиление выработки в почках с последующей активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы Кроме того, симпатическая нервная система, секреция и вазоконстрикторных простагландинов. Паренхиматозные заболевания почек - распространенная, но, к сожалению, нередко трудноизлечимая причина АГ - особенно при поражении обеих почек. Большинству необходим длительный прием средств для контроля артериального давления (АД), поскольку специфическая, этиотропная терапия либо не разработана, либо малоэффективна. Для АГ после повторное вмешательство или баллонная ангиопластика (БАП) артерий. Рассматриваемую далее детально реноваскулярную АГ (РВАГ) относят к “курабельным” формам АГ. помнить, что для успешного лечения и сохранения крайне своевременный и обоснованный диагноз, а четко сформулированные показания к оперативному консервативному лечению. РВАГ у 1-3% лиц, АГ, в 20% резистентной АГ, в 30% злокачественной и быстропрогрессирующей АГ. У представителей черной расы РВАГ встречается реже, а у японцев причиной нередко бывает хронический аортоартериит (болезнь Такаясу) с артерий. Несмотря на то что в 2/3 причиной является атеросклероз артерий, помнить, что эти термины не атеросклеротические бляшки выявляются в довольно (особенно у пожилых, при сопутствующей гиперхолестеринемии, сахарном и гипертонической но лишь тогда причиной РВАГ, когда вызывают гемодинамически стеноз сосудов и ишемию паренхимы. К особенностям вследствие атеросклероза относят частую встречаемость старше 45-50 лет и атеросклеротическое сосудистых аорты, коронарных и церебральных артерий, сосудов ног). При двустороннем артерий и единственной имеет злокачественное течение. Фибромышечная дисплазия артерий (ФМД) - после атеросклероза вторая по частоте причина При заболевании чаще встречается дисплазия медиального слоя артерий, реже - дисплазия интимы и адвентиции. Как правило, ФМД к развитию АГ уже в детском, юношеском или возрасте, чаще встречается у женщин. У 1/3 с ФМД АГ имеет злокачественное (обычно двустороннем артерий). Диагностика Клинические признаки, выявляемые при и физикальном исследовании, лишь с большей или меньшей заподозрить 2). о низкой многих анамнестических и физикальных симптомов, систолического шума в эпигастрии, который при интактных на эссенциальной гипертонии. лабораторные крови и мочи при - выявляемые гипокалиемия, уровень и плазмы, протеинурия, иногда гематурия обнаруживаются при эссенциальной гипертонии и заболеваниях. В подобных для уточнения и лечебной необходимы дополнительные и 3). помнить, что ввиду относительно небольшой и ограниченной предсказательной доступных в настоящее не рекомендуется всех со стабильной доброкачественной АГ I-II для выявления поражения артерий. Цель при подозрении на РВАГ - подтвердить или опровергнуть наличие гемодинамически значимого кровотоку в или обеих артериях, а в подтверждения - возможность оперативного этого препятствия с целью кровоснабжения и в перспективе - снижения АД. Внутривенная экскреторная урография в настоящее время практически утратила свое значение при с подозрением на в связи с малой чувствительностью и Кроме не стоит недооценивать некоторых рентгеноконтрастных веществ, особенно в условиях ишемии почки. Ультразвуковое почек является наиболее и простым методом для скрининга В основе выявление асимметрии почек. заметные изменения возникают уже при далеко зашедшем процессе. Более широко в настоящее используется допплеровское кровотока в артериях, с помощью которого обнаружить ускорение кровотока в области помнить, что при первичном исследовании затрудненной По различным почечные визуализируются лишь у 60-70% больных. При исследовании артерий пересаженной ультразвуковой допплерографии выше, поскольку в почечная артерия расположена поверхностно. Определение активности в периферической венозной крови малоинформативно низкой чувствительности и специфичности результатов. Ценность выше при заборе крови из нижней полой вены в исследования, однако в для окончательной верификации диагноза требуются методы. Из лабораторных определение активности в венозной взятой раздельно из правой и левой вен их катетеризации. Признаками ишемии из является в венах чем в 1,5 раза. Известны попытки повысить этого назначения бессолевой диеты, гидралазина, каптоприла. Из лабораторных методик хорошо переносима и выполнима проба с каптоприлом. За 3 сут до больному отменяют ингибиторы ангиотензинпревращающего (АПФ) и диуретики. Перед забором крови больной сидит или в 30-60 мин. В первом образце венозной крови определяют плазмы. Через 60 мин после приема внутрь 25-50 мг каптоприла в 10 мл воды снова забирают на активности ренина. Пробу считают положительной, после стимуляции выше 12 нг/мл/ч, активности превышает 10 нг/мл/ч, а (по сравнению с исходным уровнем) превышает 150% исходная ниже 3 нг/мл/ч - 400%). Радионуклидная сцинтиграфия почек - информативный, недорогой и выполнимый в и условиях метод исследования. Метод позволяет как общий кровоток, так и скорость клубочковой в каждой отношение индикатора почкой к общей наступления максимальной и отношение через 20-30 мин к максимальной абсорбции. Диагностическая сцинтиграфии повышается при ее с пробой с каптоприлом. В ингибирование АПФ блокирует эфферентных артериол, что на перфузионного давления в пораженной к резкому уменьшению ее - снижается величина и выведения При интактных и артериях ее функция на приема ингибиторов АПФ напротив увеличивается и сцинтиграмм становится особенно наглядным. Рентгенокомпьютерное и (МР) исследование позволяет уточнить и сравнить почек, а артерий опухолями и кистами в области ворот. МР-ангиография артерий является безопасным и перспективным методом исследования, особенно при артерий, позволяющим не выявить но и его локализацию и а исследовать коллатеральную сеть в пораженной При диагностике ФМД артерий МР-ангиографии снижается. По при МР-ангиография приближается к “золотому - рентгеноконтрастной ангиографии. Широкое распространение МР-ангиографии пока сдерживается высокой методики. Признавая рентгеноконтрастной в диагностике поражения артерий, тем не менее, отметить сложность ее проведения, а вводимых в количестве рентгеноконтрастных средств. Оптимальная схема представлена на схеме. подчеркнуть, что эффективность лабораторно-инструментального поиска существенно при наличии у больного симптомов РВАГ, выявленных при сборе анамнеза и физикальном исследовании табл. 2). Лечение Медикаментозное лечение при назначают при невозможности проведения с помощью ангиопластики или хирургического вмешательства. При не о снижении АД, но и о кровотока в ишемизированной почке, а возможном почечной с замедлением выведения средств. Ингибиторы АПФ весьма эффективны, однако об их ухудшать пораженной при одностороннем поражении. Поэтому данный препаратов назначают при неэффективности остальных на двустороннего артерий, а при единственой почки. При необходимо тщательное за больным. Из следует обратить внимание на антагонисты кальция (Коринфар) и др.) - они не на пораженной и в некоторых способны расширять почечные артерии. Существует 2 основных радикальной коррекции поражений артерий - баллонная ангиопластика и хирургическая реваскуляризация. Показанием к БАП чаще служит ФМД артерий - при заболевании ангиопластика обычно является методом и реже осложнениями. артерий БАП реже - в основном при локальных не затрагивающих артерии. Известно, что при критериев отбора дилатация проходит успешно в у 50% с ФМД и 50% с неспецифическим аортоартериитом, но лишь у 19% с атеросклерозом При этом успешная дилатация снижением АД в 60% В 5% после ангиопластики необходимо экстренное вмешательство, смертность при артерий составляет 2%. Основные осложнения разрыв и расслоение артерии, тромбоз и эмболия с инфаркта острая почечная недостаточность в результате введения больших доз рентгеноконтрастного вещества. почти в 30% в 1 года рестеноз в месте проведения БАП. С применением стентирования эта цифра снизилась, однако ангиопластика считается средством ФМД артерий - рестенозы при заболевании встречаются лишь в 5% случаев. Хирургический метод остается средством лечении большинства Показания к оперативному удовлетворительная суммарная функция почек, и размеров на стороне при отсутствии аномального или паренхиматозного почки. Нефрэктомия при показана односторонних артерий, когда невозможны реконструктивные операции, при одностороннем стенозе магистральных артерий в с аномальным или заболеванием на стороне стеноза. Реконструктивная операция показана главным при одностороннем и двустороннем ограниченном и аорторенальном поражениях. Противопоказания к хирургическому лечению гипертонии: выраженные нарушения (уремия), острый мозговой инсульт, острый инфаркт миокарда, симметричность и размеров при одностороннем стенозе, аномальное или паренхиматозное заболевание почки, либо ее артерий, отсутствие асимметрии кровотока и асимметрии секреции одностороннем поражении). Гемодинамическую эффективность ангиопластики и реконструктивных хирургических вмешательств с помощью сцинтиграфии, МР-ангиографии, рентгеноконтрастной и определения активности при раздельной катетеризации вен. Следует помнить, что нормализация АД после успешного вмешательства или медикаментозной терапии не предотвращает дальнейшего основного патологического процесса аортоартериит) и больному с гипотензивной в дальнейшем необходимо проводить систематическое лечение основного заболевания. Литература 1. E., Editor. Heart Textbook of Cardiovascular Medicune 5th edition. Saunders Company, 1998. 2. Caplan N. M. Clinical Hypertension 5th Williams & 1990. 3. K.S., Lipkin G.W. Atherosclerotic renal is it worth J. Hum Hypertens 1999 Apr; 217-20. 4. Hertz S.M., G.A., Baum R.A., Z.J., Carpenter J.P. of renal stenosis by resonance angiography Am J. Surg 1994 Aug;168 (2):140-3. 5. Sobel Bakris G.L. Hypertension: A clinician’s to diagnosis and treatment. Hanley & Belfus/Mosby, 1995. 6. M. “Arterial Hypertension” de Gruyter, 1996. 7. Арабидзе Г.Г. артериальные гипертонии” в кн.: сердца и сосудов” под ред. акад. Чазова. М.: Медицина, 1992; 3: 196-225. 8. Арабидзе Г.Г., Ю.Б., Карпов Ю.А. гипертония. Справочное руководство по диагностике и лечению. М.: 1999. 9. Фрид М., Грайнс С. Кардиология в таблицах и схемах: Пер. с ИД М.: Практика, 1996. Приложения к статье
>
Опубликовано с разрешения администрации Русского Журнала. |