Грошев С. Студент 6 леч. отд. фака ОшГУ, Кыргызская республика Володина О.М. Ассистент кафедры №1.

Общая часть

Лейкоз (лейкемия) - это злокачественное кроветворения и крови. Лейкозы первичным опухолевым заболеванием при котором поражая мозг, распространяются не по органам но и в ЦНС, и в другие органы и системы.

Острый у детей — это злокачественное кроветворной ткани, морфологическим которого незрелые поражающие мозг.

Согласно схеме кровотворения, объединяет общий признак: При хронических созревающие и зрелые клетки. К 70-х годов исчерпывающие доказательства клоновой природы лейкозной при и миелопролиферативных заболеваний у человека. К такого рода доказательствам генетические исследования, обнаружившие и те же хромосомные аберрации в кариотипе подавляющего большинства при лейкозах. Это свидетельствует о том, что в (в клинически стадии болезни) большинство потомками одной генетически клетки-предшественника, являющейся данного клона.

Эпидемиология

Исходя из современных о кроветворении, на и миелоидного происхождения. Среди у преобладание лейкоза, частота которого, по авторов, составляет В связи с основное уделяется острому лимфобластному лейкозу.

Установлено, что пик на от 2 до 5 лет с постепенным заболевших в возрасте 7 лет и старше. Менее рост заболевших на 10—13 Мальчики болеют чем девочки. Эта закономерность особенно отчетливо прослеживается в от 2 до 5 формируется так называемый младенческий пик возрастной заболеваемости лейкозом. В 10—13 лет заболеваемость имеет примерно уровень.

Частота у составляет 3,2—4,4 на 100 000. В эти цифры остаются на последних лет.

Согласно статистике, 3,3-4,7 из 100 тысяч в возрасте до 15 Около % на 2-6 лет. После Чернобыльской значительно возросло к проблемам онкогематологии.

Этиология

До времени окончательно не концепция этиологии и патогенеза основана на предположении об этиологической и экзогенных (онкогенные неблагоприятные факторы внешней среды, ионизирующая и т. д.), к мутации соматических или зародышевых относящихся к кроветворения.

У человека найден вирус лимфомы Беркитта и транскриптаза, способствует синтезу ДНК на вирусной что приводит к образованию онкогенного и Это позволило считать вирусную лейкозов. По гипотезе Р. Хабнера, 1976 г., в геноме заложена информация в виде ДНК-провируса, равноценная информации в геноме онковируса. В норме ДНК-провирус находится в репрессированном состоянии, под концерогенных (химических, он активизируется и клеточную Провирус по наследству. Некоторые ученые возможность существования систем, вирусную трансформацию в клетках в частности ответственной за иммунитет. Таким образом, в этиологии главную играет не инфицированность а состояние контролирующих систем, факторов. Лейкозогенным эффектом обладает ряд химических и др.) и физических (ионизирующая радиация) факторов. В лейкозов, несомненно, играют эндогенные моменты (гормональные, иммунные

По вероятности, комплекс причин, к развитию лей коза. Хромосомные изменения обнаруживают приблизительно у 60-70 % больных. Предполагается, что они возникают под неблагоприятных внешней среды.

Особенно чувствительны к электромагнитного школьного организм еще не сформировался: даже всего несколько часов в проведенных около компьютера, опасны для их здоровья. В 1997 году в США по увеличению лейкозом, которые 2 часов в играли на и в видео игры.

У людей обнаружены некоторые вещества из метаболитов триптофана и которые способны индуцировать и опухоли у мышей. Была связь заболеваемостью и воздуха некоторыми полютантами воздуха в таких Крыма как Сакский, Бахчисарайский, Раздольненский и др.

Итак, находится в стадии изучения.

Патогенез

Основным звеном в развитии то, что неблагоприятные факторы приводят к в клетках кроветворения. При этом неудержимым ростом, невозможностью дифференцировки и изменением нормального созревания. все клетки, которые потомком одной или клетки-предшественницы направления кроветворения.

Выделяют и Форма определяется не и остротой проявлений, а строением опухолевых Так, к отнесены клеточный бластами (незрелыми клетками), а к хроническим - при которых основная масса дифференцирована и в основном из

Скорость роста от активно пролиферирующих клеток, их времени, с ограниченной жизни, потери Когда лейкемическая достигает определенной массы, торможение дифференцировки нормальных и резко нормальная продукция. A. Mauer построив модель пролиферации при лимфобластном лейкозе, с учетом условий, вычислил время, необходимое для наработки из одной клетки лейкемического клона 1 кг (1012 клеток), т. е. для манифестации болезни, — 3,5 года. Это хорошо согласуется с данными: пик заболеваемости лимфобластным у на от 2 до 5 «Взрыв» заболеваемости у атомную бомбардировку жителей Хиросимы произошел этот же промежуток времени.

Бластные при теряют ферментную Клетки становятся морфологически и недифференцируемыми. Они характеризуются:

Изменением и цитоплазмы крупных появляются неправильной с увеличением площади и цитоплазмы;

Обладают способностью расти вне гемопоэза из лейкозных в коже, почках, мозге и в оболочках), они неравноценны и представляют этапы прогрессии;

Имеют скачкообразный уход из-под цитостатического а гормонального;

Нарастание процесса в виде элементов в кровь, перехода от к лейкоцитозу.

Этапы опухолевой прогрессии - это этапы злокачественности В основе прогрессии нестабильность генетического аппарата которым свойственен из неактивного в активное. Раскрытие этапов процесса имеет практическое значение, ибо главный его смысл в поисках препаратов, адекватных каждому этапу злокачественности.

Классификация

Клиническая практика показала, что острый у как по клиническим реакции на терапию, так и по прогнозу Это послужило основанием к острый лейкоз на однородные по и прогнозу группы. Такое разделение было и для четкого планирования и лечебной тактики с повышения ее эффективности.

В 1976 году принята франко-американо-британская (FAB) классификация на цитоморфологических и исследований с выделением 3-х типов: LI, L2, L3 и Ml миелобластный М2 миелобластный МЗ (промиелоцитарный М4 (миеломонобластный лейкоз), М5 (монобластный Мб М7 (мегакариоцитарный лейкоз), М8 (эозинофильный лейкоз). выделяется острый с типом LO/MO.

Согласно этой острый лимфобластный с клетками L1 у и имеет прогноз. лейкоз L2 как у детей, так и у взрослых. У вариантов, L1/L2; L2/L1. L3 у и по своему и клиническому оформлению напоминает лимфому Беркита.

Разработка гибридомной технологии с спектра высокоспецифических моноклональных для идентификации дифференцировочных антигенов лимфоцитов позволила число генетически однородных субвариантов у детей, при которых фенотип ранним стадиям онтогенеза лимфоидных клеток-предшественников. Выделяют субварианты как T1, T2, ТЗ, la-подобный, В, «нулевой». Было показано, что среди популяции ОЛЛ в 70—75% «нулевой» дающий 90% полных Этот по своему и на терапию. Большинство с вариантом имеет В 20% Т-ОЛЛ с достижением полных ремиссий в 80—85% Еще В-ОЛЛ (4—5% характеризующийся неблагоприятным прогнозом.

Выживаемость при значительно ниже, чем при в настоящее она значительно в связи с трансплантацией от братьев или сестер, по HLA.

Для установления цитологическое, и и выявление поверхностных антигенных (иммунофенотипирование L1, L2, L3).

С учетом морфологической характеристики ОЛЛ 3 подварианта (см. таблицу 1).

ТАБЛИЦА 1. Сравнительная цитологическая характеристика и миелобластного у детей.

ПРИМЕЧАНИЕ: М 1 - острая миелобластная лейкемия без форм.

ТАБЛИЦА 2. Цитохимические реакции, характерные для лейкозов.

MPO - миелопероксидаза SBB - судан черный PAS - Шифф - (реакция на гликоген) САЕ - хлорацетат эстераза ANB - альфа нафтил бутиратэстераза AP   - фосфатаза

Как видно из таблицы 2 L 1 и L 2 ОЛЛ в большинстве положительные, а L3 - отрицательный, в то как нелимфобластные дают положительную реакцию на миелопероксидазу и судан черный. Для практики выделение подвариантов ОЛЛ имеет очень значение, поскольку от подварианта проводимой и для жизни больного. Кроме L 1 и L 2 подварианты Т-клеточной формой или ни-Т- ни формой, а L 3 В- клеточной формой. 

При постановке ОЛЛ указать и заболевания. В г. А.И. и М.Д. Бриллиант предложили свою классификацию этой классификации начальный период, болезни, полную выздоровление (состояние на 5 лет), рецидив с какой по и очага локализации при рецидиве, терминальная стадия.

Для имеет на ранней Ни у кого нет сомнения сегодня, что ОЛЛ начинается постепенно и его манифестация представляется острой. Многие исследователи о "предлейкозе но в предлейкозе поставить нельзя. Поставить с наличием 30% и более. В начальном ОЛЛ протекает под видом болезней, "масок", преимущественно с гиперпластическим органов, либо с выраженным синдромом. Соответственно детям выставляется ревматизм, инфекционный мононуклеоз, злокачественная лимфома и др., а с стороны апластическая анемия, геморрагический тромбоцитопеническая пурпура, сепсис и др.

Прогноз

Прогноз (помимо определяющего варианта) и от других или отсутствие в с ОЛЛ на с благоприятными (стандартный риск) и неблагоприятными (высокий риск).

К группе риска дети, заболевшие лейкозом в возрасте до 2-х лет и 10 имеющие в установления диагноза увеличение узлов 2 см в диаметре, увеличение печени и селезенки — 4 см, лейкоцитов 20,0x109/л, тромбоцитов менее инициальные значимыми неблагоприятными инициальный гиперлейкоцитоз (значительная масса), нейролейкоз в Т- и предварианты ОЛЛ и кариотипа лейкозных клеток.

Однако, по мере совершенствования протоколов ОЛЛ, о значимости неблагоприятных в отдаленном несколько изменилось. В этом хотелось бы обратить на высказывание известного D. Pinuel «Представления о «высоком или «стандартном» риске в течении ошибочны. Низкий уровень индукции и излечения следствием неадекватной Нет причин полагать, что существуют лейкемии с врожденными чертами, или хороший, или плохой «высокий» или «стандартный» риск неудач. Все нелеченные универсально полностью от адекватности С этим высказыванием можно согласиться, во стратегию и тактику Тем не менее, клиническая показывает, что у кариотипа, существенно по ответу на терапию и по от с нормальным кариотипом.

Современная терапия с соблюдением ее принципов у 85—90% добиться ремиссии. Среди с благоприятными прогностическими безрецидивное у 50—80% больных. О практическом выздоровлении от можно 6—7-летнего безрецидивного заболевания.

ТАБЛИЦА 3. Прогностические признаки при ОЛЛ у детей.

Клиника

Острый начинается незаметно и – как неожиданная Начальные симптомы не характерными: общая слабость, легкая нежелание играть, или аппетита, снижение боли в костях и суставах. Нередко обнаруживают тонзиллита, боли в животе. наблюдаться периодические температуры до высоких цифр с клиникой инфекции.

Диагноз на сопоставлении комплекса проявлений, цитологического с обязательным тромбоцитов и данных мозга.

Необходимо что определяющим в что проводиться до какого-либо вида лечения.

Основная задача в выявлении и лабораторных данных, приводит к Такое показано при прогрессирующем снижении гемоглобина, процентного и абсолютного гранулоцитов, нарастающей В ряде такая гематологическая подозрение в кроветворения (если еще и снижается и больному глюкокортикоидная терапия. Наступление быстрого гематологического эффекта (особенно, нормализация тромбоцитов) с уверенности исключить кроветворения и заставляет думать об остром лейкозе.

Необходимо что не какого-либо одного клинического признака, который являлся бы для в и для его отдельных вариантов. встречающимися при лейкозе, являются: анемический синдром, гиперпластический (увеличение узлов, печени и и болевой.

Наличие анемического синдрома устанавливается при осмотре кожных покровов и видимых слизистых оболочек.

Геморрагические при сходны с таковыми при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре и кроветворения. Они представляют кровоизлияния в и подкожную клетчатку, оболочку полости субконъюнктивальные кровоподтеки над костными выступами и в области кровоизлияния в сетчатку носовые, десневые, маточные, кровотечения.

Болевой синдром специфическим и суставов (от явления остеопороза до деструктивных ткани, бревиспондилии, отслойки надкостницы — периостальная реакция). Боли в животе связаны с прогрессирующим увеличением узлов полости и забрюшинного пространства, капсулы печени и селезенки при их размеров.

К клиническим признакам двустороннее увеличение в размерах околоушных и желез (синдром Микулича), увеличение появление подкожных (лейкемиды), явления гингивита вариантах лейкоза), расстройства, со специфическим в ЦНС или с нервной системы.

В развернутый изменения со легких и средостения, желудочно-кишечного тракта, и нервной половых желез и др., как самой инфильтрацией (специфическое поражение), так и за изменений вторичного характера — изменения (явления интоксикации, анемический и геморрагический и т. д.).

Вовлечение в патологический легочной ткани, внутригрудных узлов, железы сопровождается особой тяжестью и отдельного описания.

1. Специфические переднего средостения наиболее часто встречаются при Т-ОЛЛ. симптоматика во многом от образования, степени нарушения топических взаимоотношений. При значительных развивается компрессионный синдром с явлениями дыхательной и нарушением сердечной деятельности, что экстренных вмешательств. При средостения дифференциальная лейкозом, лимфосаркомой, лимфогранулематозом (медиастинальная что достигается сопоставлением проявлений, анализом с учетом клинико-рентгенологических в средостении.

2. инфильтрация легочной ткани встречаться в и в с формированием изменений по гиалиновых мембран. Массивные на химиотерапии подвергаться распаду с образованием полостей.

3. Пневмонии у с момента введения полихимиотерапии стали встречаться чем изменения характера. Как пневмонии развиваются в индуцированной кроветворения у детей, уже имевших очаги а при стоматитах, поражениях пищевода и грибкового Важную в развитии пневмонии играет иммунитета и факторы неспецифической защиты организма.

Присоединение пневмонии в любом не снимает с повестки дня вопрос о продолжении панцитопения и показанием для временного цитостатической терапии.

а) В последнее участились случаи грибкового легких (от 12 до Чаще возбудителями грибы рода Рентгенологически в легких выявляются фокусы: очаговые, инфильтративные, диссеминированные склонные к нарастанию. и распространенность в легких сопровождается прогрессирующим симптоматики.

б) Наблюдается нарастание пневмоцистных пневмоний. Чаще развиваются в но возможны и в продолжающейся ремиссии. В картине быстрота развития процесса. дыхательной при скудости Рентгенологическая весьма характерна. Так же протекают пневмонии цитомегаловирусного число за годы увеличилось.

4. Медикаментозный (токсический альвеолит) у с выраженным на активной противолейкозной и характеризуется явлением дыхательной с выраженным акроцианозом, сухим навязчивым На купирование и должны направлены все мероприятия.

5. Кровоизлияния в легочную у встречаются сравнительно и развиваются, как на универсального синдрома, обусловленного тромбоцитопенией и нарушениями Симптомы дыхательной зависят от объема легочной ткани. Может отмечаться кровохарканье. Рентгенологическая разнообразна, и изменения нарастать по мере усиления синдрома.

Рецидивы (обострения) протекают Это случаи, по клиническим и гематологическим проявлениям острому периоду наблюдаться и экстрамедуллярные рецидивы на фоке нормальных показателей и развивается нервной (нейролейкоз) или половых желез. Так в онкогематологии возникло направление по изучению и поздних и генерализованных рецидивов. Изучение механизмов и развития (внекостномозговых) рецидивов, возникновение которых, к сожалению, даже при строгом соблюдении комплекса химиолучевого интерес. методы развития достаточно подробно и реализованы в онкогематологической практике, то пути и методы рицидивирующего течения уже предупреждение развития половых желез проблемой приоритетного значения.

Сложность ранней ЦНС заключается в том, что у на этапах (при присоединении вирусно-бактериальных во проведения высокодозной «профилактического» лучевого воздействия и т. д.) повышенный плеоцитоз цереброспинальной жидкости типа. В такой ситуации возникают затруднения в проведении дифференциальной диагностики реактивным плеоцитозом и доклиническим вариантом Проведение не в связи с небольшим ликвора, а лейкозных